Односторонний синусит на кт

КТ при синусите (гайморите)

Применение лучевых методов исследования является необходимым при неэффективности консервативной терапии или подозрении на вовлечение в процесс глазницы или внутричерепных структур. В случаях острого синусита обычно используется КТ без контраста.

При высокой степени подозрения на распространение инфекции в глазницу или полость черепа выполняется МРТ с контрастным усилением и без него. Характерным диагностическим признаком острого синусита является наличие уровня воздух-жидкость, возможно наличие густого или «пузырящегося» секрета.

Наиболее характерны эти признаки для поражения гайморовой пазухи. Оценить наличие уровня жидкости в лобных или решетчатых пазухах может быть сложно из-за их небольшого размера. Утолщение слизистой и полипозная ткань способны имитировать наличие уровня жидкости. И наоборот, почти полное заполнение пазухи жидкостью выглядит как крупный полип.

Данные лучевых методов обследования при синусите часто неспецифичны. Заключение рентгенологов обычно содержит описание локализации и степени выраженности затемнения пазух и утолщения слизистой. Для дифференциальной диагностики острого и хронического синусита внимание необходимо обращать на костные перегородки между пазухами.

Длительно текущее воспаление пазух часто сопровождается реакцией периоста и утолщением костных стенок (утолщение мукопериоста), которое иногда может быть крайне выраженным. При подозрении на хронический риносинусит КТ помогает определить наличие анатомических вариантов строения пазух, предрасполагающих к хроническому течению.

КТ при синусите
Синусит.

(а) Острый синусит. На аксиальной КТ околоносовых пазух без контраста определяется уровень воздух-жидкость в правой верхнечелюстной пазухе, в медиальном углу виден пузырь воздуха.

Такая картина типична для острого синусита.

(б, в) Хронический синусит. Аксиальная КТ околоносовых пазух демонстрирует полное затемнение верхнечелюстных пазух.

Гиперостоз, склероз и утолщение прилегающих костных стенок характеры для хронического процесса,

которые лучше всего визуализируются на аксиальном (б) изображении в костном окне.

При изучении содержимого пазух в мягкотканном окне (в) определяются центральные участки повышенной плотности,

которые могут соответствовать застойному секрету или грибковому поражению.

КТ является методом выбора при обследовании больного с хроническим риносинуситом, т.к. она позволяет полностью оценить костные структуры черепа. При наличии в пазухах содержимого повышенной плотности полезно использовать мягкотканное окно. Вид секрета околоносовых пазух на МРТ зависит от содержания в нем белка.

Как правило, чем больше в секрете белка, тем более интенсивным будет его сигнал на Т1 и менее интенсивным на Т2. Однако если содержимое пазухи будет иметь повышенную плотность, как в случае грибкового синусита, в обоих режимах МРТ оно будет иметь черный цвет, симулируя вид здоровой пазухи.

При наличии в пазухах содержимого повышенной плотности всегда необходимо исключение грибкового процесса. Также причиной обнаружения в пазухах содержимого повышенной плотности могут являться застойный секрет, кровь, опухоли.

При планировании эндоскопических эндоназальных операций крайне важно учитывать локализацию утолщенной слизистой и наличие тех или иных анатомических вариантов развития. Патологические процессы околоносовых пазух нередко подразделяют на: инфундибулярный, остиомеатального комплекса, сфеноэтмоидального кармана, спорадический, полипозный, лобного кармана, одонтогенный и т.п.

При инфундибулярном типе процесс ограничен верхнечелюстной пазухой и ее естественным соустьем. Проявления заболевания, затрагивающего область остиомеатального комплекса, нередко варьируют, но присутствует поражение одной из пазух, дренирующихся в эту область (верхнечелюстной, лобной, передних клеток решетчатого лабиринта).

КТ при синдроме немого синуса
Синдром немого синуса.

(а) Обратите внимание, что левая верхнечелюстная пазуха уменьшена в размере, а ее латеральная стенка утолщена.

Увеличен размер левой глазницы (б, в). Крючковидный отросток смещен в латеральном направлении с сужением решетчатой воронки.

Обструкция решетчатой воронки может приводить к спадению верхнечелюстной пазухи и развитию энофтальма.

Для постановки диагноза идеальным методом будет КТ во фронтальной плоскости.

При поражении сфеноэтмоидального кармана вовлечены клиновидная пазуха и задние клетки решетчатого лабиринта. При спорадическом типе, как следует из названия, определенной схемы распространения процесса не существует. Полипозный процесс характеризуется полипозным разрастанием в просвете пазух. При поражении лобного кармана вов-леченнной оказывается лобная пазуха той же стороны. При одонтогенном процессе поражается верхнечелюстная пазуха, в ее просвете зачастую определяется яркое кистоподобное образование, исходящее из верхнечелюстного зуба.

Необходимо обращать внимание на возможные осложнения риносинусита. Следует просматривать паренхиму головного мозга на наличие эпидурального или субдурального абсцесса, которые проявляются жидкостным содержимым повышенной плотности, смещающим вещество мозга. При использовании внутривенного контраста облегчается диагностика эмпиемы благодаря повышению контрастности твердой мозговой оболочки. На МРТ эмпиема характеризуется гиперинтенсивным сигналом. При этмоидите возможно распространение инфекции на глазницу.

При использовании контраста необходимо оценивать кавернозные синусы на предмет их тромбоза. На КТ синус будет расширен, возможно наличие сгустка с пониженной плотностью. Вторым признаком тромбоза является увеличение ипсилатеральной верхней глазничной вены. Для диагностики патологии кавернозного синуса может использоваться и рутинная МРТ с контрастированием.

Облегчает визуализацию пещеристых синусов проведение трехмерной МРТ высокого разрешения с последовательностью импульсов градиент-эхо и контрастированием. Допустимо также использование протокола турецкого седла. Следует отметить, что МР-венография не является методом выбора для визуализации кавернозных синусов.

Аллергический грибковый синусит проявляется затемнением сразу нескольких пазух. Характерно агрессивное течение процесса с диффузным распространением, приводящим к изменениям костной ткани и выраженному истончению кортикального слоя. В центре пазухи возможно наличие секрета повышенной плотности. Внешний вид секрета на МРТ, как было отмечено выше, зависит от содержания в нем белка. Обычно они гипоинтенсивны в режиме Т2 и варьируют при Т1.

КТ при одутловатой опухоли Потта
(а) Фронтальная и (б, в) аксиальные КТ околоносовых пазух, на которых определяется обширное затемнение, особенно правой верхнечелюстной пазухи и правого решетчатого лабиринта.

Также обратите внимание на отечность мягких тканей в области медиального угла глаза и корня носа, развитие пре- и постсептального орбитального целлюлита.

Картина характерна для «одутловатой опухоли» Потта с развитием абсцесса мягких тканей. Пациенту была проведена МРТ головного мозга.

(г) Абсцесс мягких тканей в правой лобной и окологлазничных областях.

Многоплоскостные изображения головного мозга демонстрируют интракраниальное распространение инфекции с усилением кровенаполнения твердой мозговой оболочки (г),

что свидетельствует о развитии менингита с субдуральной флегмоной/ранней эмпиемой, а также выраженным отеком преимущественно правой лобной доли (д, е).

Подобное заболевание может вести к быстрому поражению ЦНС и смерти, особенно в случае тромбоза интракраниальных кортикальных вен и/или синусов твердой мозговой оболочки.

КТ при флегмоне лица
Аксиальная КТ средней зоны лица с контрастированием (а).

Наблюдается обширный целлюлит и флегмона подкожных тканей кожи над левой верхней челюстью с распространением в мягкие ткани носа.

Над передней стенкой гайморовой пазухи определяется сформированный абсцесс (звездочка).

На более краниальном снимке (б) визуализируется округлый участок повышенной плотности в области левого кавернозного синуса, свидетельствующий о его тромбозе.

Всегда следует обращать внимание на кавернозные синусы, т.к. их инфицирование может быстро привести к смерти от сепсиса или осложнений со стороны ЦНС.

КТ и МРТ при аллергическом синусите
Обширное затемнение правых верхнечелюстной, лобной, решетчатой и клиновидной пазух с очагами повышенной плотности и кальцификатами визуализируется как на КТ (а—в),

так и на сагиттальной МРТ в режиме Т2 (г). Костные стенки пазух деформированы и истончены (задние отделы латеральной стенки верхнечелюстной пазухи, правая бумажная пластинка, все стенки клиновидной пазухи).

На Т2 МРТ в аксиальной проекции (д) в расширенных правых решетчатых клетках определяется вязкий, застойный секрет с гипоинтенсивным сигналом, который при невнимательном просмотре легко пропустить.

Хотя неопытный врач может истолковать подобный вариант как злокачественное новообразование, в действительности это хронический аллергический грибковый синусит.

Для правильной интерпретации снимков данные лучевой диагностики необходимо сопоставлять с клинической картиной.

– Вернуться в оглавление раздела “отоларингология”

Оглавление темы “КТ височных костей и пазух носа”:

КТ височных костей при разрыве цепи слуховых косточек
КТ височных костей при отите, мастоидите и холестеатоме
КТ височных костей при отосклерозе и отоспонгиозе
КТ височных костей при оссификации лабиринта с нейросенсорной тугоухостью
КТ височной кости при дегисценции верхнего полукружного канала
КТ височной кости при хондросаркоме
КТ височной кости при новообразовании внутреннего слухового прохода
МРТ при лимфоме головного мозга (ЦНС)
КТ при атрезии хоан
КТ при синусите (гайморите)

Источник

КТ, МРТ при хроническом риносинусите

а) Терминология:

1. Аббревиатура:

• Хронический риносинусит (ХРС)

2. Определение:

• Группа заболеваний, характеризующихся воспалением околоносовых пазух длительностью >12 недель (последовательно)

• Такое емкое определение основывается на признаках и симптомах и не ограничено специфической этиологией

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Снижение пневматизации пазухи или утолщение слизистой оболочки и гиперостоз/склероз костных стенок

• Локализация:

о Решетчатая пазуха > верхнечелюстная пазуха > лобные и клиновидные пазухи

• Размер:

о Снижение объема вовлеченной пазухи (или норма):

– Отсутствие вздутия пазухи в неосложненных случаях

• Морфология:

о Заболевание может быть локальным или диффузным, протекать с поражением, например, остиомеатального комплекса, при обструкции

2. Рентгенография при хроническом риносинусите:

• Затемнение пазухи, утолщение слизистой оболочки, остеосклероз, уровни жидкости и газа

• Чувствительность и специфичность ниже по сравнению с КТ

КТ, МРТ при хроническом риносинусите
(Слева) При аксиальной МРТ Т2 ВИ у пациента с ХРС определяется снижение пневматизации левой верхнечелюстной пазухи. Содержимое в центре пазухи отчасти гипоинтенсивно из-за малого количества воды и большого количества белка. По периферии определяется воспаленная гиперинтенсивная слизистая оболочка.

(Справа) При аксиальной MPT DWI у этого же пациента определяется диффузное повышение интенсивности сигнала в левой верхнечелюстной пазухе, заполненной содержимым. Определяется рестрикция диффузии, наиболее выраженная в центре.

3. КТ при хроническом риносинусите:

• КТ с КУ:

о Контрастное усиление воспаленной слизистой оболочки

о В неосложненных случаях контрастирование не требуется

• «Костная» КТ:

о Утолщение слизистой оболочки или снижение пневматизации пазухи без ее вздутия

о Острый синусит: уровни жидкости и газа

о Содержимое вариабельной плотности:

– Изо- или гиперденсное в зависимости от содержания белка, воды, грибкового компонента

– Гиперденсное содержимое: «выветренная» слизь или грибковый синусит

о В единичных случаях могут обнаруживаться кальцинаты

о Утолщение и склероз костных стенок пазухи (остеит)

о Ретенционные кисты, содержащие слизь, и полипы

4. МРТ при хроническом риносинусите:

• Т1ВИ:

о Утолщенная слизистая оболочка изоинтенсивна мягким тканям

о Интенсивность сигнала в содержимом зависит от количества воды и белка:

– Чем больше белка, тем выше интенсивность сигнала (Т1)

• Т2ВИ:

о Слизистая оболочка обычно гиперинтенсивна

о Содержимое пазухи может быть гиперинтенсивным (↑ воды) или гипоинтенсивным (↓ воды, «сухое» содержимое)

о Утолщение стенок пазухи очевидно на MPT (Т2 ВИ)

• Т1ВИ С+:

о Типичное контрастное усиление слизистой оболочки

о Контрастирование не требуется в неосложненных случаях

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод диагностики:

о Тонкосрезовая аксиальная «костная» КТ с реформатированием в корональной плоскости

о Позволяет оценить утолщение слизистой оболочки, снижение пневматизации и изменения костей

• Выбор протокола:

о Аксиальная КТ с толщиной среза 0,625-1,25 мм с использованием костного алгоритма с реформатированием в сагиттальной ± корональной плоскости

КТ, МРТ при хроническом риносинусите
(Слева) Аксиальная ADC-карта у этого же пациента подтверждает рестрикцию диффузии как причину гиперинтенсивного сигнала при MPT DWI. В содержимом левой верхнечелюстной пазухи определяется снижение интенсивности сигнала, в слизистой оболочке на периферии интенсивность сигнала повышена.

(Справа) При аксиальной КТ в костном окне у пациента с хроническим фронтитом определяется утолщение слизистой оболочки, выраженное утолщение стенок пазух, особенно слева. Изменения слева имитируют фиброзную дисплазию.

в) Дифференциальная диагностика хронического риносинусита:

1. Грибковый синусит, мицетома:

• Затемнение пазухи; гиперденсное содержимое/кальцинаты

• Часто в условиях ХРС:

о Изменения костей могут имитировать ХРС

2. Аллергический грибковый синусит:

• Вариант ХРС у пациентов с астмой, аллергией

• Затемнение и вздутие пораженной пазухи с гиперденсным содержимым в центре

3. Полипоз носа/околоносовых пазух:

• Множественные полиповидные мягкотканные образования различной плотности в полости носа и пазухах

• Возможно вздутие пазухи и ремоделирование костных стенок

• Обычно возникает в условиях ХРС на фоне утолщения слизистой оболочки и затемнения пазухи

4. Острый риносинусит:

• Меньшая длительность; часто является следствием ОРВИ

• Утолщение слизистой, уровни жидкости и газа, пенистое содержимое

• Изменения костей отсутствуют

5. Синоназальный гранулематоз Вегенера:

• Узловое утолщение мягких тканей ± эрозии костей

• Поражение полости носа > пазух:

о Поражение носовых раковин и перегородки

6. Саркоидоз носа/околоносовых пазух:

• Узловое утолщение мягких тканей ± эрозии костей

• Поражение носа/околоносовых пазух: реже, чем гранулематоз Вегенера

• Преимущественное поражение полости носа и носовой перегородки

КТ, МРТ при хроническом риносинусите
(Слева) При аксиальной КТ в костном окне у пациента с гранулематозом Вегенера определяются типичные для ХРС изменения верхнечелюаных пазух, пневматизация которых, а также полости носа снижена вследствие наличия мягкотканного компонента. Определяется также остеит стенок пазух.

(Справа) При корональной КТ в костном окне у ребенка с муковисцидозом определяется утолщение слизистой оболочки обеих верхнечелюстных пазух, визуализируются уровни жидкости, подтверждающие присоединение острого инфекционною процесса на фоне хроническою воспаления. Остеит у этого ребенка еще не развился в силу его возраста.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Определение ХРС основано на симптомах; специфической этиологии нет

о Причины ХРС многочисленны, разнообразны и часто перекрываются:

– Воспаление играет большую роль, чем инфекция

– Биопленки (колонии бактерий, устойчивых к антибиотикам) снижают эффективность антибиотиков и выделяют медиаторы воспаления

о В этиологии ХРС играют роль множество факторов и процессов:

– Системные факторы (хозяина): аллергия, иммунодефицит, генетические/врожденные факторы, мукоцилиарная дисфункция, эндокринные нарушения, нейромеханизм

– Локальные факторы (хозяина): варианты анатомии, неоплазия, приобретенная мукоцилиарная дисфункция

– Факторы окружающей среды: микроорганизмы, ядовитые химикаты, медикаменты, травмы, операции

• Генетика:

о В большинстве случаев заболевание спорадическое

о Генетические факторы играют роль при причинном системном заболевании:

– Муковисцидоз, первичное нарушение подвижности ресничек, иммунодефицит

• Сопутствующие патологические изменения:

о Астма, аллергия (>50% пациентов с ХРС)

о Заболевания зубов верхней челюсти

о Полипоз носа/околоносовых пазух

2. Стадирование, классификация хронического риносинусита:

• Риносинусит: пять клинических категорий:

о Острый, подострый, хронический, острый рецидивирующий, обострение хронического ХРС

• ХРС может быть бактериальным, аллергическим, грибковым:

о Бактериальный ХРС:

– Бактерии могут инициировать ХРС, вызывать длительно текущее заболевание, или обострять неинфекционное воспаление

– Типичные возбудители: золотистый стафилококк, коагулазоотрицательные стафилококки, анаэробные и грам-отрицательные бактерии

о Аллергический ХРС:

– Цитокины и медиаторы аллергии → аллергическое воспаление носа → отек слизистой оболочки → обструкция устья

о Аллергический грибковый синусит:

– Эозинофильный ответ на наличие неинвазивных грибков

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Отек слизистой оболочки, гнойное отделяемое, полиповидные изменения, эритема

4. Микроскопия:

• Смешанная воспалительная инфильтрация: лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы, интерлейкин-8, интерферон-у

• Изменения прилежащих костей схожи с остеомиелитом

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Типичные признаки/симптомы:

о Обструкция носа, выделения из носа, гипосмия, аносмия

• Другие признаки/симптомы:

о Боль в лице, ощущение распирания, головная боль

• Определение ХРС: воспаление/инфекция носа/околоносовых пазух длительностью >12 недель

• Эндоскопия носа и КТ: количественная оценка поражения слизистой оболочки и точечный забор содержимого для культурального исследования

2. Демография:

• Возраст:

о Любой

• Эпидемиология:

о ХРС: 18-20 миллионов обращений к врачу в год (в США)

о Распространенность ХРС сложно оценить вследствие неоднородности заболевания и неточности диагностики

3. Течение и прогноз:

• Персистирующий, рецидивирующий синусит часто не поддается медикаментозному лечению

• Часто связан с аллергией, вариантами анатомии:

о У пациентов с эозинофилией слизистой оболочки исход хуже

• Эндоскопическое исследование носа – наилучший объективный способ оценки рецидива

4. Лечение:

• Медикаментозная терапия: антибиотики, противогрибковые, сосудосуживающие, антигистаминные препараты, топические стероиды (при аллергии)

• Коррекция коморбидных состояний (ингаляционная восприимчивость, полипы, инфекции, иммунодефицит) критична для успешного лечения ХРС

• Операция резервируется для случаев, не поддающихся медикаментозному лечению:

о Функциональная эндоскопическая хирургия пазух – метод выбора

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• КТ-метод выбора при ХРС:

о Для оценки изменений костей и идентификации вариантов анатомии, предрасполагающих к рецидиву заболевания

2. Советы по интерпретации изображений:

• Утолщение слизистой оболочки или затемнение пазухи без ее вздутия с сопутствующим утолщением/склерозом костей наиболее сопоставимо с ХРС

• КТ дает мало информации об этиологии изменений слизистой оболочки

• Запомните: симптоматика и лучевые изменения не соотносятся

ж) Список использованной литературы:

1. Hamilos DL: Pediatric chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol Allergy. 29(6):414-20,2015

2. Huang BY et al: Current trends in sinonasal imaging. Neuroimaging Clin N Am. 25(4):507-25, 2015

3. Joshi VM et al: Imaging in sinonasal inflammatory disease. Neuroimaging Clin N Am. 25(4):549-68, 2015

4. Reddy CE et al: Imaging of granulomatous and chronic invasive fungal sinusitis: comparison with allergic fungal sinusitis, Otolaryngol Head Neck Surg. 143(2):294-300, 2010

5. Nair S: Correlation between symptoms and radiological findings in patients of chronic rhinosinusitis: a modified radiological typing system. Rhinology. 47(2):181 -6, 2009

6. Chan Y et al: An update on the classifications, diagnosis, and treatment of rhinosinusitis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 17(3):204-8, 2009

7. Mafee MF et al: Imaging of rhinosinusitis and its complications: plain film, CT, and MRI. Clin Rev Allergy Immunol. 30(3): 165-86, 2006

8. Benninger MS et al: Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology. Otolaryngol Head Neck Surg. 129(3 Sup-pl):S1-32, 2003

9. Emanuel IA et al: Chronic rhinosinusitis: allergy and sinus computed tomography relationships. Otolaryngol Head Neck Surg. 123(6):687-91, 2000

10. Krouse JH: Computed tomography stage, allergy testing, and quality of life in patients with sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 123(4):389-92, 2000

– Также рекомендуем “Осложнения риносинусита – лучевая диагностика”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.2.2021

Источник

Читайте также: Синусит влияет на глаза