Дифференциальная диагностика одонтогенного верхнечелюстного синусита

Иногда возникает вследствии неполного излечения острого процесса. Однако чаще развивается без предшествующих острых явлений. Проявляется следующими симптомами: гнойным выделяемым из соответствующей половины носа, нередко со зловонным запахом, нарушением носового дыхания, односторонней головной болью и чувством тяжести в голове, парестезиями и болью в области разветвления верхнечелюстного нерва. Некоторые из симптомов могут быть менее выражены или отсутствовать. При гнойных формах заболевания, а также свищах верхнечелюстных синусов выделений из носа обычно нет. Диагноз ставиться на основании клинических данных и данных рентгенограммы. На рентгенограмме придаточных синусов носа обнаруживается понижение прозрачности синусов, которое при гнойных формах синусита становиться интенсивным и гомогенным. При полипозной и гиперпластической формах выявляется пристеночная вуаль и тени неравномерной величины. В этих случаях большую информацию дает контрастная рентгенография. Она позволяет не только уточнить диагноз, но и установить протяженность и точную локализацию патологического процесса. Хронический синусит верхней челюсти стоит дифференцировать, прежде всего от околокорневых кист, доброкачественных и злокачественных опухолей верхней челюсти, а так же от хронического риногенного синусита. В результате врастания околокорневых кист в верхнечелюстной синус сильно деформируются его стенки. В дальнейшем происходит их истончение и резорбция, что клинически проявляется симптомами пергаментного хруста и флюктуации. Помогают дифференцировать рентгенография и пункция. Злокачественная опухоль верхней челюсти может исходить из слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Сходными симптомами опухоли и синусита являются боль, заложенность носа, гнойные выделений из него. В отличие от воспаления при опухоли боль постоянная, выделения из носа кровянистые, зловонные. При исследовании устанавливают деформацию стенок пазухи, разрастания из альвеолы и в полости носа. На рентгенограмме помимо нарушения прозрачности пазухи отмечается резорбция ее стенок. Установлению правильного диагноза позволяет цитологическое исследование. Одонтогенные синуситы в отличие от риногенных имеют ряд характерных особенностей: боль в зубе или пародонтальных тканях, предшествующая заболеванию, наличие в области верхней челюсти соответственно дну синуса патологического процесса, наличие перфоративного отверстия в области дна синуса, ассиметрия лица и болезненность переднелатеральной стенки при пальпации, изолированное поражение одного верхнечелюстного синуса.

99. Методы консервативного и оперативного лечения хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов.

Хронический одонтогенный синусит лечат консервативными и хирургическими методами. Лечение заключается в удалении патологического содержимого из синуса, восстановлении его дренажной функции, проведение общей и местной этиотропной и патогенетической терапии. Консервативно-хирургическим методом лечат гнойные, а в ряде случаев и пристеночно-гиперпластические формы хронического синусита, особенно при длительном их течение. Лечение начинают с устранения одонтогенного воспалительного очага. Затем лечение заболевания осуществляют при помоще дренирования верхнечелюстного синуса в течение 1-2 недель. Дренажную трубку вводят при проколе иглой Куликовского медиальной стенки синуса. Продолжительная катеторизация позволяет избежать ряда осложнений, которые могут возникнуть при повторных пункциях синуса. Верхнечелюстной синус промывают антисептическими растворами (йодинол, фурацилин, риванол). Результаты местной терапии значительно улучшаются после предварительного введения в пазуху ферментных препаратов (трипсин, химотрипсин, химопсин), обладающих выраженным муколитическим, фибринолитическим, противоотечным и противовоспалительным действием. Ферменты вводят одновременно с антисептическими растворами или последние вливаются через 30 минут после промывания синуса. Местное лечение дополняю физиотерапией, инвракрасной лазерной и магнитолазерной терапией. Однако излечение консервативными методами наступает редко. Операцию проводят под местной проводниковой и инфильтрационной анестезией. Основными этапами операции по Колдуэллу-Люку являются: резекция переднее-боковой стенки, эвакуация из верхнечелюстного синуса гноя, удаления полипов, пораженной слизистой, и образования широкого соустья синуса с нижним носовым ходом. При операции рассекают слизистую оболочку и надкостницу в преддверии рта, ниже переходной складки от клыка до моляра. Распатором отслаивают слизистонадкостничный лоскут, обнажают переднюю стенку верхнечелюстного синуса. При помощи боров трепанируют костную стенку синуса. Трепанационное отверстие расширяют кусачками Гайека до 1,5*1 см. После иссечения слизистой оболочки синуса в области переднее его стенки из синуса эвакуируют гной, удаляют утолщенную и измененную слизистую оболочку, полипы, инородные тела. Затем после обезболивания в медиальной стенке пазухи делают отверстие – соустье, размером 1,5*1,5 см с полостью носа. Завершается операция гемостазом, тампонированием синуса стерильным тампоном через нижний носовой ход. Затем на края раны полости рта накладывают кетгутовые швы. Тампон удаляют на следующий день. Хирургическое вмешательство должно сопровождаться медикаментозным и физическим лечением.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Одонтогенный гайморит – это воспаление слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, вызванное распространением патологического процесса из первичного очага инфекции, находящегося в верхней челюсти. Основные проявления заболевания – ярко выраженная головная боль, которая усиливается при наклоне головы, выделения из носа гнойного или серозного характера, слезотечение, интоксикационный синдром. Диагностика базируется на сборе анамнестических данных, общем осмотре, риноскопии, пункции синуса и лучевых методах визуализации. Лечение включает антибиотикотерапию, промывание антисептиками, хирургическую санацию полости пазухи и первичного очага.

Общие сведения

Одонтогенный гайморит – часто встречающееся заболевание. Распространенность колеблется от 3 до 52%, в среднем патология возникает у 35-43% населения. Этот вариант поражения верхнечелюстного синуса составляет порядка 14% бактериальных инфекций, требующих лечения в отделении хирургической стоматологии. На долю данной разновидности синусита приходится 20-24% от всего количества воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Среди всех форм гайморита от 80 до 96% имеют одонтогенную этиологию. Статистически чаще заболевание наблюдается у людей с пневматическим типом строения верхнечелюстной пазухи, что связано с тонкостью костных стенок и ее внедрением в альвеолярный отросток. Мужчины и женщины страдают одинаково часто.

Одонтогенный гайморит

Причины

Эта форма синусита является осложнением воспалительного процесса в зоне зубов либо верхней челюсти. Практически всегда вызывается смешанной патогенной микрофлорой, которая может включать в себя стафилококки, стрептококки, диплококки, энтерококки, грамположительные и грамотрицательные бациллы, дрожжевые грибы. К состояниям, чаще всего осложняющимся одонтогенным гайморитом, относятся:

Заболевания моляров и премоляров. Обычно это инфекционные поражения зубов верхней челюсти, одонтогенный периостит и остеомиелит, хронический периодонтит, гнойный пародонтит и нагноившиеся челюстные кисты.
Эндодонтическая терапия. Заболевание может возникать в результате стоматологического лечения премоляров и моляров, в процессе которого происходит перфорация апикального отверстия, введение в полость пазухи пломбировочного материала, элементов внутрикостного имплантата и т. д.
Травмы. Травматические повреждения зубов и/или верхней челюсти, которые сопровождаются перфорацией стенки гайморового синуса и образованием гематомы, являются наименее распространенной причиной развития данной формы гайморита.

Патогенез

Патогенез одонтогенного гайморита связан с распространением бактериальной микрофлоры и продуктов ее жизнедеятельности (токсинов) в полость гайморовой пазухи из первичных очагов инфекции – пораженных зубов или очагов в верхней челюсти. Это становится возможным из-за особенностей строения альвеолярных отростков 6 и 7 (в редких случаях – 5 и 8) верхних зубов, которые отграничены от синуса только конкой костной стенкой. В результате гнойного расплавления или механической перфорации перегородки инфекционные агенты проникают в полость синуса и вызывают воспаление слизистых оболочек.

В дальнейшем происходит обтурация природного входного отверстия пазухи. Это становится причиной нарушения вентиляции и скопления большого количества катарального или гнойного экссудата внутри костной полости. Всасывание кислорода слизистыми оболочками приводит к возникновению отрицательного давления, усиливающего отечность, развитию гиперкапнии и гипоксии, образованию большого количества недоокисленных продуктов. Создается благоприятная среда для дальнейшего размножения анаэробной микрофлоры, формируется порочный круг.

Классификация

С учетом длительности течения все одонтогенные гаймориты разделяют на три основных клинических варианта:

Острый. Длительность заболевания составляет менее 21 дня.
Подострый. Для этого варианта характерна продолжительность от 21 дня до 6 недель.
Хронический. Затяжная форма болезни, при которой клинические симптомы сохраняются на протяжении 6 недель и более.

В зависимости от характера одонтогенного поражения верхнечелюстной пазухи выделяют следующие формы патологии:

Закрытая. Характеризуется развитием воспаления без прямого соединения между первичным очагом и гайморовой пазухой. Основные причины – хронические периодонтиты и нагноение кист, вросших в синус.
Открытая. Распространение микрофлоры из ротовой полости происходит вследствие гнойного расплавления одной из стенок полости верхнечелюстного синуса. Включает перфоративные гаймориты и осложнения остеомиелита верхней челюсти.

По характеру морфологических изменений слизистой оболочки гайморовой пазухи принято различать следующие варианты:

Катаральный. Проявляется заполнением полости пазухи серозным экссудатом и выраженной отечностью слизистых оболочек.
Гнойный. Отмечается образование большого количества гнойных масс, выявляются воспалительные и деструктивные изменения внутренних оболочек пазухи.
Полипозный. Главное отличие от других вариантов – образование на слизистой оболочке синуса уплотнений, из которых позднее формируются полипы.
Гнойно-полипозный. Представляет собой сочетание гнойной и полипозной форм.

Симптомы одонтогенного гайморита

Острый гайморит

С клинической точки зрения целесообразно выделять две формы заболевания – острую и хроническую. При остром варианте вначале появляется острая пульсирующая приступообразная головная боль, тяжесть или чувство распирания в области правой или левой верхней челюсти. Болевые ощущения также могут локализироваться в области зубов и имитировать пульпит. Боль усиливается при опускании головы.

В последующем возникает синдром общей интоксикации, который характеризуется ознобом, общей слабостью, разбитостью, лихорадкой до 38,5-39,5° C и ознобом. Процесс пережевывания пищи становится резко болезненным, зубы ощущаются как значительно более длинные, чем есть на самом деле. У многих больных нарушается носовое дыхание, теряется способность различать запахи, развивается фотофобия и усиленное слезоотделение. Выявляется односторонний насморк, который сопровождается выделением большого количества слизи и/или гнойных масс.

Хронический гайморит

При хроническом одонтогенном гайморите клиническая картина развивается постепенно. Течение патологии волнообразное, обострения возникают после переохлаждения или перенесенных острых вирусных заболеваний верхних дыхательных путей. Первичный признак – интенсивная односторонняя головная боль или ярко выраженное чувство тяжести. К этому симптому почти сразу присоединяется боль в верхнечелюстной области с иррадиацией в орбиту, височную и лобную область, прилегающие верхние зубы.

Выделения из носа могут иметь различный характер и объем – от обильных до скудных, от серозных до гнойных. Наибольшее количество выделений обычно отмечается утром и постепенно снижается в течение суток. Характерный симптом – усиление гноетечения при прижатии нижней челюсти к груди. При негнойных формах и образовании свищей выделения могут отсутствовать.

Осложнения

К наиболее распространенным осложнениям одонтогенного гайморита относятся менингит, флегмона орбиты, и тромбоз венозного синуса. Их возникновение обусловлено распространением патогенной флоры через переднюю лицевую и глазничную вены в полость орбиты, сигмовидный синус и венозную систему головного мозга. В тяжелых случаях на фоне отсутствия своевременного лечения развивается диффузный остеомиелит верхней челюсти, который приводит к деструкции кости и образованию выраженного косметического дефекта. Реже у больных возникает сепсис, поражение миокарда и почек. Генерализация инфекции связана с попаданием бактериальных агентов и их токсинов в системный кровоток.

Диагностика

Диагностика одонтогенного гайморита основывается на комплексном анализе анамнестических сведений, результатах клинических и вспомогательных методов исследований. Постановка диагноза и ведение пациента, как правило, осуществляется совместно отоларингологом и челюстно-лицевым хирургом. Полный перечень диагностических мероприятий включает в себя:

Сбор жалоб и анамнеза. При опросе пациента наряду с детализацией специфических жалоб важно уточнить наличие имеющихся или ранее перенесенных стоматологических заболеваний, суть недавно выполненных терапевтических мероприятий в области верхней челюсти.
Общий осмотр. Позволяет выявить припухлость околоносовой области и щеки, покраснение кожных покровов с больной стороны. При пальпации и перкуссии гайморовой пазухи и скуловой кости наблюдается усиление болевых ощущений.
Переднюю риноскопию. При визуальном осмотре носовой полости со стороны пораженного синуса определяется гиперемия и отечность слизистой оболочки средней и/или нижней носовой раковины. Возможно выделение экссудата из-под свободного края средней раковины.
Зондирование верхнечелюстной полости. Дополнение к риноскопии, позволяющее определить наличие гнойного содержимого в верхнечелюстном синусе при закупорке его природного дренажного отверстия.
Пункцию гайморовой пазухи. Сочетает в себе диагностическую и терапевтическую цели, так как позволяет идентифицировать даже небольшое количество патологического содержимого в синусе, а затем провести промывание антисептическими средствами.
Рентгенографию придаточных пазух носа. На рентгенограмме выявляется затемнение полости синуса и наличие горизонтального уровня жидкости. Для установления этиологии проводится рентгенография зубов с пораженной стороны.
Лабораторные анализы. В общем анализе крови обнаруживается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. При наличии гнойных выделений с целью определения конкретного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам выполняется бактериологическое исследование.

Дифференциальная диагностика проводится с риногенным и аллергическим гайморитом, раком верхнечелюстной пазухи. Для первых двух заболеваний характерно вовлечение в патологический процесс обеих гайморовых пазух, отсутствие связи со стоматологическими патологиями или манипуляциями. Развитие клинической симптоматики при риногенном гайморите происходит на фоне заболеваний полости носа, при аллергическом варианте – после контакта с аллергеном или во время сезонного обострения. При злокачественной опухоли симптомы прогрессируют постепенно, интоксикационный синдром и выделение гнойных масс или серозного экссудата из носа отсутствуют.

КТ придаточных пазух носа. Тотальное снижение пневматизации правой в/челюстной пазухи на фоне нарушения целостности и элевации ее дна (красная стрелка) вблизи корней 1-го моляра (синяя стрелка).

Лечение одонтогенного гайморита

Терапевтическая тактика во многом зависит от варианта болезни. Лечение острой формы при отсутствии тяжелой стоматологической патологии проводится в условиях поликлиники. При хроническом воспалении гайморовой пазухи зачастую требуется госпитализация в стационар с последующей операцией. К основным терапевтическим мероприятиям относятся:

Антибактериальная терапия. Применяется независимо от формы и этиологии гайморита. До получения результатов бактериального посева назначаются антибиотики широкого спектра действия, после – препараты, к которым проявила чувствительность высеянная микрофлора.
Промывание антисептиками. Введение антисептических растворов выполняется через сформировавшийся дефект в нижней челюсти или путем диагностической пункции при помощи иглы Куликовского. После промывания устанавливается дренаж полости синуса.
Хирургическое лечение. Применяется при хронических и полипозных формах поражения. Оперативное вмешательство (гайморотомия) проводится по методике Колдуэлла-Люка. Его суть заключается в санации полости пазухи, иссечении патологически измененной слизистой оболочки и формировании искусственного соустья с носовой полостью.

Прогноз и профилактика

Прогноз при одонтогенном гайморите зависит от своевременности и рациональности лечебных мероприятий. При правильно подобранной терапии лечение острой формы заболевания занимает 7-14 дней, исходом становится выздоровление. При хроническом варианте комплексное лечение может длиться до 3 недель с последующей ремиссией или полным выздоровлением.

Профилактические мероприятия заключаются в своевременной санации очагов инфекции, предотвращении травм лицевой области, соблюдении рекомендаций стоматолога или челюстно-лицевого хирурга после перенесенных оперативных вмешательств.

Источник