Диагноз ринит у ребенка

Комментарии

Опубликовано в журнале:

«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; №3 (сентябрь-октябрь); 2019; стр. 48-52.

А. Ю. Беруль1, врач высш. квалиф. категории, К. Ю. Бурлакова1,2, П. А. Беруль 3

1 Детская городская клиническая больница им. З. А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы.
2 Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования.
3 Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова.

Резюме: Ринит – это воспаление слизистой оболочки полости носа, которое приводит к заложенности носа, ринорее и другим симптомам в зависимости от этиологии (например, зуд, чихание, водянистое или гнойное отделяемое, аносмия). Ринит бывает острый, хронический и вазамоторный. Острый ринит чаще всего имеет вирусную этиологию, хотя провоцирующим фактором могут выступать раздражающие вещества. Диагноз обычно ставится на основе клинических данных. Для лечения необходимо увлажнять помещение, принимать симпатомиметики и антигистаминные препараты, вяжущие и противомикробное средство – Сиалор®. Бактериальная суперинфекция требует соответствующего антибактериального лечения.
Ключевые слова: ринит, классификация ринита, терапия ринита, протеинат серебра, Сиалор®

Summary: Rhinitis is an inflammation of the mucous membrane of the nasal cavity, which leads to nasal congestion, rhinorrhea, and other symptoms, depending on the etiology (for example, itching, sneezing, watery or purulent discharge, anosmia). Rhinitis is acute, chronic and vasomotor. Acute rhinitis most often has a viral etiology, although irritating substances can act as a provoking factor. The diagnosis is usually made on the basis of clinical data. For treatment, it is necessary to moisten the room, take sympathomimetics and antihistamines, astringents and an antimicrobial agent – Sialor®. Bacterial superinfection requires appropriate antibacterial treatment.
Keywords: rhinitis, classification of rhinitis, rhinitis therapy, silver proteinate, Sialor®

Ринит (воспаление слизистой оболочки полости носа) – наиболее часто встречающееся заболевание как у детей, так и у взрослых. К сожалению, многие до сих пор продолжают руководствоваться известным афоризмом: «Если насморк лечить, то он пройдет за одну неделю, а если нет, то только через семь дней». Некоторые даже не подозревают: если насморк не лечить, то по истечении некоторого времени может наступить не чудо (выздоровление), а осложнение, причем очень даже серьезное, лечить которое придется уже не народными средствами, которые очень любят некоторые обыватели, а хирургическим вмешательством. Длительно протекающие в слизистой оболочке носа воспалительные процессы приводят к вторичным иммунодефицитным состояниям и угнетению местных защитных механизмов, а значит, повышается риск развития острого воспаления среднего уха, синусита, фарингита, трахеобронхита, пневмонии [1-3].

Классификация ринитов:

1. Ринит острый.
а) инфекционный:
– неспецифический,
– специфический;
б) травматический (травмы носа, ожоги, отморожения, другие факторы физического воздействия);
в) аллергический (сезонная форма – немедленная реакция).

2. Ринит хронический.
– неспецифический (катаральный, гипертрофический, атрофический):
а) инфекционный: атрофический, специфический (катаральный, грануломатозный, язвенный, атрофический – озена);
б) аллергический (постоянная форма – реакция замедленного типа);
в) травматический (профессиональный – пыль, пары химических веществ).

3. Ринит вазомоторный.
а) нейровегетативный;
б) гормональный;
в) медикаментозный.

В этой статье мы остановимся на остром и хроническом ринитах.

Острый ринит (rhinitis acuta) – очаг острой инфекции в полости носа, одно из самых частых воспалительных заболеваний слизистой оболочки, вызывающее нарушение ее функций. Он наблюдается как самостоятельное заболевание – неспецифическое воспаление и как сопутствующий процесс при различных инфекционных заболеваниях – специфический ринит.

Этиология и патогенез. В этиологии острого ринита основное значение имеет нарушение местной и общей иммунной защиты организма и активация в полости носа и носоглотке сапрофитной микрофлоры [3 -5]. Обычно это происходит при общем или местном переохлаждении тела, быстрее развивается у лиц со сниженной резистентностью (особенно с хроническими заболеваниями или ослабленных после острых заболеваний). Кроме того, предрасполагающими факторами для развития острого ринита могут быть различные травмы слизистой оболочки и инородные тела в полости носа, после оперативных вмешательств в полости носа. В ряде случаев причиной может быть и производственный фактор: механические и химические раздражители камне-, деревообрабатывающей, химической и другой промышленности (воздействия дыма, газа, пыли и т. д.).

Клиника. Для острого ринита характерны острое начало и поражение сразу обеих половин носа. Основные симптомы: расстройство общего состояния, выделения из носа и затруднение носового дыхания. Эти симптомы могут быть выражены в различной степени в зависимости от стадии заболевания. В типичной клинической картине выделяют три стадии течения: I – сухая стадия раздражения, II – стадия серозных выделений, III – стадия слизисто-гнойных выделений.

I стадия (сухая стадия раздражения) обычно продолжается несколько часов, редко 1-2 сут. Больного беспокоят сухость в носу и носоглотке, ощущение щекотания, царапанья, жжения. Одновременно появляются недомогание, познабливание, тяжесть и боль в голове. Нередко наблюдается повышение температуры тела до 37°C и выше. При передней риноскопии отмечают гиперемию и инъецированность сосудов слизистой оболочки, ее сухость, отсутствие отделяемого.

II стадия (стадия серозных выделений) характеризуется нарастанием воспаления, появляется большое количество прозрачной водянистой жидкости, пропотевающей из сосудов (транссудат). Одновременно усиливается функция бокаловидных клеток и слизистых желез, поэтому отделяемое становится серозно-слизистым. В транссудате содержатся хлорид натрия и аммиак, что обусловливает раздражающее действие на кожу преддверия полости носа, особенно у детей. Кожа становится красной, слегка припухшей, с болезненными трещинами. В этот период ощущение жжения и сухости уменьшается, однако нарушение дыхания через нос усиливается, нередко развиваются конъюнктивит и слезотечение, ощущение заложенности и шум в ушах вследствие перехода процесса на слезопроводящие пути и слуховую трубу.

III стадия (стадия слизисто-гнойных выделений) наступает на 4-5-й день от начала заболевания. Характеризуется появлением густого слизисто-гнойного, желтовато-зеленоватого отделяемого, что обусловлено наличием в нем форменных элементов крови (клеток воспаления) – пропотевающих лейкоцитов, лимфоцитов, отторгшегося эпителия.

В последующие дни количество отделяемого уменьшается, припухлость слизистой оболочки исчезает, восстанавливается носовое дыхание, улучшается общее состояние. Спустя 8-12 дней от начала заболевания острый насморк прекращается.

При остром рините умеренное воспаление распространяется и на слизистую оболочку околоносовых пазух, о чем свидетельствуют наличие боли в области лба, переносицы, а также пристеночное утолщение слизистой оболочки пазух, регистрируемое на рентгенограммах.

Продолжительность острого ринита зависит от иммунобиологического состояния организма и состояния слизистой оболочки полости носа. При хорошей реактивности организма, а также адекватном лечении ринит может протекать абортивно в течение 2-3 дней, при снижении иммунитета может «затянуться» до 3-4 нед. со склонностью к переходу в хроническую форму.

Среди осложнений острого ринита необходимо указать на нисходящий фаринголаринготрахеобронхит, воспаление околоносовых пазух, слуховой трубы, среднего уха и слезных путей, дерматит преддверия полости носа [6].

Острый ринит у детей. Он протекает тяжелее и возникает чаще, чем у взрослых. В раннем возрасте имеется ряд особенностей, которые могут отягощать течение заболевания. К ним относятся: узость носовых ходов, незрелость иммунных механизмов, наличие аденоидных вегетации, отсутствие навыков высмаркиваться и др., что в условиях воспаления способствует увеличению заложенности носа. Поскольку у грудных детей процесс захватывает одновременно слизистую оболочку носа и носоглотки, любой ринит в этом возрасте следует рассматривать как ринофарингит [4]. Для детского возраста характерна выраженная реакция организма, сопровождающаяся высокой температурой тела (до 39-40°C), могут быть судороги, реже менингеальные явления. Грудные дети не могут сосать, если у них заложен нос. После нескольких глотков молока ребенок бросает грудь, чтобы вдохнуть воздух, поэтому быстро утомляется и перестает сосать, недоедает, худеет, плохо спит. В этой связи могут появляться признаки нарушения функции желудочно-кишечного тракта (рвота, метеоризм, понос и др.). В детском возрасте слуховая труба короткая и широкая, что также способствует распространению воспалительного процесса в среднее ухо [7].

Лечение. Как правило, лечение амбулаторное. В редких случаях при высокой температуре тела и тяжелом течении насморка показан постельный режим. В начальной стадии ринита рекомендуют потогонные и отвлекающие процедуры. Назначают горячую ножную (общую, ручную) ванну на 10-15 мин, которую можно сочетать с горчичниками на икроножные мышцы или на подошву стоп.

В I стадии применяют препараты местного симптоматического действия: интерферон, лизоцим, лизаты антигенов бактерий, вяжущие и антисептические средства (например, протеинат серебра – Сиалор®). При головных болях дают нимесулид, парацетамол, ибупрофен, анальгин и др. Назначают антигистаминные средства (лоратадин, дезлоратадин, цетиризин и др.). Все эти препараты более эффективны в I стадии ринита, однако они хорошо действуют и во II стадии [8].

Во II стадии при выраженной воспалительной и микробной реакции применяют местные антибиотики и комбинированные препараты. Для восстановления носового дыхания используют сосудосуживающие препараты (ксилометазолин, оксиметазолин, фенилэфрин и др.). Полезны физиотерапевтические процедуры: УВЧ на область носа, УФО в полость носа, микроволновое воздействие (при температуре тела не выше 37°C).

В III стадии можно рекомендовать препараты вяжущего и антисептическое действия: (например, Сиалор®). Продолжают физиотерапевтические процедуры, назначают поливитамины.

Вливание любых капель в нос, вдувание порошков, ингаляции и др. не следует проводить дольше 8-10 дней. Более длительное применение этих средств ведет к развитию патологических процессов: нарушаются функция мерцательного эпителия, вазомоторная функция слизистой оболочки и др. [8-10; 11, 14]. Больного нужно предупредить, что отсмаркивать содержимое из носа нужно осторожно, без большого усилия и только поочередно каждую половину носа, при этом рот должен быть приоткрыт.

Медикаментозная терапия имеет определенные отличия у грудных детей. При остром ринофарингите важнейшим фактором лечения является восстановление носового дыхания на периоды кормления грудью. С этой целью перед кормлением необходимо отсасывать баллончиком слизь из каждой половины носа. Если в преддверии полости носа есть корки, их размягчают растительным маслом (оливковым, персиковым) и удаляют ватным шариком. За 5-10 мин до кормления в обе половины носа закапывают раствор деконгестантов [4, 11, 12, 13, 15].

У детей с 3-летнего возраста Сиалор® рекомендуется применять следующим образом: по 1-2 капли в каждый носовой проход 3 раза в день.

Острый ринит при инфекционных заболеваниях (специфический ринит) имеет симптоматический характер и является вторичным проявлением основного заболевания.

Острый ринит на фоне гриппа. Он часто сопровождается носовыми кровотечениями и осложняется воспалением околоносовых пазух и среднего уха. Клинические проявления: повышенная температура тела, головная боль, невралгия тройничного нерва, боль и ломота в мышцах и суставах, адинамия и потливость. Показан постельный режим, наряду с общепринятыми средствами необходимо назначить антивирусные препараты, витамины А и С. Назначение антибиотиков оправдано только для профилактики осложнений, поскольку антибиотик не действует на вирус гриппа.

Дифтерийный насморк. Риноскопически он характеризуется наличием грязно-серых пленок на слизистой оболочке полости носа и носоглотки, затрудняющих носовое дыхание. Иногда дифтерийный ринит может протекать под видом катарального воспаления без образования налетов. Однако кровянистые выделения из носа и поверхностные изъязвления позволяют правильно установить диагноз, который подтверждается при бактериологическом исследовании. Больным необходима экстренная госпитализация в инфекционное отделение, введение противодифтерийной сыворотки!

Скарлатинозный ринит. При скарлатине полость носа, носоглотки и зева, как правило, вовлекаются в патологический процесс, что сопровождается обильными выделениями из носа, выраженной головной болью. В процесс вовлекаются также небные миндалины с воспалением по типу лакунарной ангины, имеется реакция со стороны регионарных лимфатических узлов. На шее, лице и в последующем по всему телу появляется мелкоточечная сыпь, характерная для скарлатины. Лечение проводят в инфекционном стационаре. Проводят общую и местную терапию (капли в нос: деконгестанты, протеинат серебра Сиалор®).

Коревой насморк. Воспалительные явления в полости носа характерны для острого катарального ринита, сопровождаются чиханьем, повышением температуры тела, конъюнктивитом, слезотечением. Патогенетического лечения не существует. Необходимы изоляция больного и симптоматическая терапия.

Острый ринит гонококковой (сифилитической) этиологии. Он наблюдается у новорожденных от больной матери через 24-48 ч после рождения. Заражение происходит во время родов, сопровождается повышением температуры тела и густыми желто-зелеными гнойными выделениями из носа. Назначают капли в нос, антибиотики широкого спектра действия, проводят лечение гонореи у матери и ребенка.

Хронический катаральный ринит (rhinitis cataralis chronica) характеризуется разлитой застойной гиперемией слизистой оболочки, равномерной припухлостью носовых раковин. Основные симптомы заболевания: нарушение носового дыхания, выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера. Нарушение носового дыхания усиливается на холоде. При лежании на боку заложенность носа более выражена в той половине носа, которая находится ниже, что объясняется заполнением кровью кавернозных полостей нижележащих раковин. Иногда наблюдаются нарушение обоняния (гипосмия), переход воспалительного процесса на слизистую оболочку слуховой трубы (тубоотит).

Лечение. Устраняют экзогенные (производственные, климатические) и эндогенные (искривление перегородки носа, удаление аденоидных вегетации) факторы. Для местного лечения применяют вяжущие вещества, например, протеинат серебра (Сиалор®) [10, 14]. Одновременно можно рекомендовать тепловые процедуры: УВЧ на область носа, эндоназально УФО (тубус-кварц).

Хронический гипертрофический ринит (rhinitis chronica hyperthrophica) характеризуется разрастанием слизистой оболочки надкостницы и костного вещества носовых раковин. Может быть диффузной и ограниченной формы. Наиболее часто разрастание и утолщение слизистой оболочки происходят на нижней носовой раковине, реже – средней, в местах локализации кавернозной ткани. Поверхность гипертрофированных участков может быть гладкой, бугристой или крупнозернистой, иметь широкое основание и значительные размеры.

Лечение. Применяют различные методы хирургического лечения, целью которых является восстановление носового дыхания за счет удаления или уменьшения гипертрофированных участков слизистой оболочки. Критерием для рационального выбора метода лечения в каждом конкретном случае служит степень гипертрофии носовых раковин или других отделов слизистой оболочки носа, а также степень нарушения носового дыхания. Операции при хроническом гипертрофическом рините: а) щадящая нижняя конхотомия; б) удаление заднего конца при гипертрофии нижней носовой раковины полипной петлей.

Атрофический ринит (rhinitis atrophica) представляет собой ограниченные или диффузные неспецифические изменения слизистой оболочки полости носа, в основе которых лежит не воспалительный, а дистрофический процесс. В зависимости от распространенности процесс может быть локальным или диффузным, а в зависимости от этиологии – первичным, или генуинным (озена), и вторичным.

Клиника. Больные жалуются на ощущение сухости в носу, образование корок, затруднение носового дыхания, понижение обоняния. Корки в носу нередко вызывают зуд, поэтому больной пытается удалить их пальцем, что приводит к повреждению слизистой оболочки, периодическим кровотечениям, изъязвлению. Это ускоряет появление перфорации перегородки носа обычно в области киссельбахова места.

Лечение. Применяют комплексную – общую и местную – консервативную терапию. Для удаления корок систематически 1-2 раза в день орошают или промывают полость носа изотоническим раствором хлорида натрия. Назначают масляный раствор витаминов А и Е в виде капель в нос. Полезны щелочные и масляные ингаляции в нос, орошения и ингаляции полости носа 2-3%-ным раствором морской соли. С хорошим эффектом применяют протеинат серебра Сиалор®.

Сиалор® – первый* протеинат серебра с подтвержденной безопасностью и терапевтической эффективностью. Активный компонент препарата – протеинат серебра – борется с причиной воспаления на слизистой оболочке полости носа и показан для взрослых и детей, начиная с 3-летнего возраста.

* Первый зарегистрированный препарат протеината серебра с доказанной эффективностью в рамках проведенных клинических исследований [16].

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)