Что такое острый посттравматический ринит

Травматический насморк

Травматический насморк в большинстве случаев начинается остро. Причинами его появления служат различные травмы слизистой оболочки носа, которые могут возникнуть из-за попадания инородных предметов, медицинских процедур или грубых манипуляций. Нередко развитие данного вида насморка после гальванокаустики и химических прижиганий.

Одной из разновидностей травматического насморка является острый ринит, появляющийся из-за определенных рабочих условий на производстве. Наиболее подвержены такой проблеме лица, только что принятые на работу, а также работники, вышедшие после длительного перерыва. Причина этого явления кроется в раздражающем действии различных факторов, имеющих химическую, механическую или физическую природу. К ним относятся пыль, дым, мельчайшие частицы металла, угля или других веществ в воздухе, пары различных кислот, хлора, аммиака или других химических веществ.

Кроме того, по мере развития травматического насморка зачастую активизируется микрофлора носовой полости, что способствует раздражению и ухудшению симптоматики насморка.

Как происходит развитие заболевания

На начальном этапе заболевания слизистая носовой полости сухая и красная. В дальнейшем на ней образуется серозный выпот, в котором присутствует примесь слизи, из-за этого слизистая оболочка набухает и отекает, она выглядит более влажной, гиперемия значительно усиливается.

На микроскопическом уровне можно отметить пропитывание верхнего слоя эпителиальной ткани лимфоцитами, и, как следствие, его отслойку и слущивание. В некоторых местах могут происходить точечные кровоизлияния. Также наблюдается наполнение просветов кавернозных тел кровью и расширение слизистых желез. С развитием травматического насморка доля слизи в экссудате постепенно увеличивается, этим обуславливается его сгущение. Кроме того, отмечается потеря волосков цилиндрического эпителия. Мукозный и субмукозный слои пропитываются лейкоцитами, наиболее это выражено в периферийной части сосудов. На этом этапе развития заболевания гиперемия зачастую принимает застойный характер. Помимо этого могут наблюдаться различные изменения поверхности слизистой, например, эрозии, а также пузыри, возникающие при накапливании экссудата под верхним слоем эпителия.

Симптоматика травматического насморка

Для острого травматического насморка характерно резкое начало, как правило, ограниченное одной стороной, в то же время простудный и симптоматический насморки проявляются с обеих сторон. Условно можно выделить три стадии развития острого насморка, в зависимости от характерных признаков: начальная сухая стадия, или по-другому стадия раздражения, следующая стадия, характеризующаяся серозными выделениями, и последняя стадия гнойно-слизистых выделений.

Стадия раздражения

На начальном этапе насморк может проявляться недомоганием, слабостью, ознобом, возможно небольшое повышение температуры тела, а также чувством тяжести и болями в области лба или всей головы. В носоглотке и носу ощущается сухость, раздражение, жжение, щекотание и несильная боль. В дальнейшем эти неприятные ощущения могут переходить на область глотки и гортани, в этом случае отмечаются чихание, кашель, незначительная охриплость голоса.

При проведении осмотра на этой стадии можно отметить, что слизистая оболочка носа покрасневшая, набухшая, в верхних отделах носовых ходов наблюдается ее отечность. Через несколько часов к этим симптомам прибавляется полное или частичное нарушение носового дыхания, ярко выраженное раздражение и потеря обоняния, нередко вместе с этим наблюдается значительное снижение вкусовых ощущений. Затруднение нормального процесса дыхания приводит к дыханию через рот и изменению звучания голоса.

Стадия серозных выделений при травматическом насморке

О начале этой стадии свидетельствует выделение большого количества водянистой, прозрачной, практически бесцветной жидкости. Характерные различия между этой и последующей стадией заключаются в выделениях. Определить стадию насморка можно следующим образом. В первое время после появления выделений, они очень обильны, но при этом имеют водянистый характер, за счет чего на носовом платке после высыхания не остается никаких следов. На следующей стадии выделяемый секрет приобретает слизистый или даже слизисто-гнойный характер, в то же время уменьшаясь по объему, в этот момент после высыхания на носовом платке останется неприятное, заскорузлое пятно, имеющие желтоватый или сероватый оттенок.

Выделяемый секрет на второй стадии отличается особой едкостью, это происходит из-за наличия в нем солей и аммиака. Присутствие этих веществ оказывает сильное раздражающее действие на кожу и слизистые оболочки, особенно этот эффект заметен у детей.

Из общих симптомов стадии серозных выделений можно отметить значительное уменьшение неприятных явлений в носовой полости и глотке, исчезает сухость. Появляются слезотечение, реакция на яркий свет, могут также возникать боли и шум в ушах. Чихание может оставаться и на этом этапе заболевания без изменений. Заложенность носа тоже сохраняется, усугубляясь наличием большого количества выделяемого секрета.

Стадия слизисто-гнойных выделений

Примерно через четыре дня после появления первых признаков заболевания в выделяемом секрете появляются отмершие эпителиальные клетки, лейкоциты и муцин. Это становится причиной более густых выделений. В момент перехода насморка с второй стадии на третью отмечается возникновение небольших комочков почти прозрачной слизи, имеющих сероватый оттенок. В дальнейшем выделения принимают более выраженный желтоватый или даже зеленоватый цвет за счет присутствия гноя. Этот момент считается кульминационным в развитии острого ринита, в том числе и травматического насморка. После этого на протяжении нескольких дней количество выделяемого секрета постепенно снижается, и симптомы насморка уменьшаются. Как правило, длительность острого насморка различной природы составляет примерно 1-2 недели.

Варианты течения заболевания

Следует отметить, что у разных людей возможны разные варианты развития и течения острого насморка, зачастую это может зависеть от индивидуальных особенностей организма, состояния иммунной системы, наличие различных хронических и сопутствующих заболеваний, применение правильного лечения и других факторов. Так, например, у некоторых людей может наблюдаться абортивное течение насморка, в этом случае все симптомы исчезают примерно на 3-4 день, а у другой группы – затяжное, при котором заболевание может длиться 3 недели и более.

Читайте также: Если каждый месяц ринит

Абортивное течение насморка чаще наблюдается при хорошем функционировании иммунной системы, хороших бытовых условиях, а также своевременно начатой рациональной терапии.

Затяжное течение часто сопровождается различными осложнениями, кроме того, такое развитие заболевания свойственно ослабленным людям, например, в недавнем времени перенесшим тяжелое заболевание или имеющим хронические болезни. Для такого течения характерна слабая гиперемия слизистой, за счет чего выделения не принимают гнойный характер, но на всем протяжении насморка значительно выражены набухание и отек тканей. Этим обусловлено длительное течение, которое может растянуться даже на месяц.

Немаловажную роль играет состояние слизистой носовых ходов в момент начала заболевания. При ее атрофии симптомы насморка проявляются слабее, а течение его более вялое, и, наоборот, при гипертрофии слизистой оболочки все признаки более выражены, развитие более бурное.

Clinical features of post-traumatic rhinitis

Mashinets O.O. — postgraduate student of the Department of Otolaryngology, tel. +7-922-101-04-10, e-mail: [email protected]

Abdulkerimov Kh.T. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Otolaryngology, tel. (343) 240-33-33, e-mail: [email protected]

The article presents the results of study 96 patients after the surgical intervention on the nasal septum (NS) and inferior nasal turbinate. The clinical course of post-operative rhinitis in these patients was studied. The data was obtained that the main symptoms of postoperative rhinitis normalized significantly faster in case of applying chitinized-gel wound dressing with RA IL, compared to patients of control group. Thus, anti-cytokine therapy can be used for correction of postoperative rhinitis.

Key words: postoperative rhinitis, wound dressing, anti-cytokine therapy.

Несмотря на внедрение в практическую медицину современных технологий и щадящих методик хирургического воздействия на внутриносовые структуры, проблемы контролирования течения и лечения послеоперационных воспалительных процессов слизистой полости носа (послеоперационный ринит) до сих пор остаются до конца нерешенными [1-3]. Поэтому поиск новых способов лечения послеоперационного ринита остается актуальным и диктуется также задачами современной ринохирургии и невысокой эффективностью традиционных средств. Кроме того, развитие концепции процесса ранозаживления и современные представления о воспалительной реакции, развивающейся в ответ на операционную травму, предъявляют новые требования к ведению посттравматического ринита [2]. В настоящее время эффективность средств, используемых в полости носа, во многих случаях определяется следующими параметрами [3]. Средство должно:

не оказывать повреждающего действия на слизистую оболочку и угнетающего действия на функцию мерцательного эпителия;
иметь биосовместимость с тканями;
обладать сорбирующими свойствами;
иметь способности поддерживать влаго- и газообмен в операционной ране;
предотвращать развитие инфекционных осложнений;
иметь в составе биологически активные вещества, способные влиять на динамику развития воспалительного процесса;
иметь способность к пролонгированному высвобождению лекарственного препарата.

К числу перспективных средств для лечения посттравматического ринита могут относиться и раневые покрытия, содержащие лекарственные вещества, патогенетически воздействующие на течение послеоперационного воспаления.

В данном исследовании в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших плановые хирургические вмешательства в полости носа, использованы гидрогелевые раневые покрытия — «Хитоскин-гель» с нанесением рецепторного антагониста интерлейкина-1 (IL-1RA).

Данный вид раневых покрытий зарегистрирован в Российской Федерации и имеет регистрационное удостоверение № ФСР 2010/06692 от 05 февраля 2010 года. В основе данного покрытия лежит гель, представляющий собой редкосшитый полимер хитозана и полианионного гидроколлоида, имеющий 2-3 сшивки сополимеров на молекулу хитозана и распределенные в нем вспомогательные вещества. Гидрогель наносят на полимерную пленку из водонерастворимого полимера. Толщина пленки составляет от 3 до 100 мкм, диаметр пор от 0,01 до 5,0 мкм. В качестве вспомогательного биологически активного вещества на раневые покрытия нанесен IL-1RA [4]. IL-1RA представляет собой рекомбинантный белок. С помощью методов генной инженерии клонированный ген IL-1RA человека в составе вектора экспрессии был транслоцирован в геном кишечной палочки E.coli, штамма BL21. Генно-инженерная конструкция обеспечила суперпродукцию человеческого белка в клетках бактерии. Выделенный IL-1RA был очищен с помощью хроматографических методов до гомогенного состояния. Основной механизм действия IL-1RA — конкурентного связывания мембранного рецептора первого типа к интерлейкину-1 и предотвращения взаимодействия рецептора с его акцессорным белком. Таким образом, происходит блокирование проведения сигнала внутрь клетки. Биологическое действие IL-1RA основано на противовоспалительных, иммуномодулирующих и метаболических эффектах [5].

При посттравматическом рините происходит гиперпродукця цитокинов на местном уровне. При увеличении уровней цитокинов выше физиологически нормальных значений они могут выступать в роли медиаторов патологических изменений в прооперированных тканях. Введение антицитокинового препарата в состав раневых покрытий обеспечивает блокирование избыточного синтеза этих эндогенных медиаторов иммунитета, чтобы избежать чрезмерных проявлений воспалительной реакции и острофазового ответа, вызванных гиперпродукцией эндогенных цитокинов. Применение раневых покрытий с таким комплексом свойств в раннем послеоперационном периоде является, на наш взгляд, патогенетически обоснованными и адекватным.

Гидрогелевая матрица способна использовать содержащиеся в раневом экссудате многочисленные биологически активные вещества, которые сами по себе участвуют в раневом процессе и обладают регулирующей активностью. При обычных методах лечения экссудат удаляется, и эти вещества не участвуют в раневом процессе. Гидрогель удерживает ростковые факторы и цитокины, которые стабилизируются и могут проявлять свое действие, влияя на течение репаративных процессов.

Покрытия обладают сорбционной способностью, поглощают и удерживают раневой экссудат. При этом из раны удаляется избыток жидкости и снижается степень тканевого отека. Гидрогелевое покрытие может также отдавать при необходимости жидкость в ткани. Таким образом, обеспечивается регулирование водного обмена тканей. В ранние сроки после операции удаляется только избыток жидкости, не происходит высушивание зоны сосудистых нарушений. Введенный в состав геля хитозан обладает антибактериальной эффективностью. Установлено, что хитозан также способен ингибировать и рост микроорганизмов.

Раневые покрытия упакованы в одноразовую стерильную упаковку, размером 10*10 см, и стерилизованы ионизирующим излучением. При аппликации раневого покрытия ему с помощью ножниц придается форма раневой поверхности, а благодаря хорошей эластичности и адгезии к ране, хирург имеет возможность моделировать поверхности со сложным рельефом. Затем с покрытия удаляется гидрофобная калька. Прозрачность покрытия дает возможность наблюдения за раной. Согласно инструкции pаневое покрытие после аппликации может находиться на ее поверхности в течение длительного времени, в ряде случаев заживление достигается за счет единичной аппликации препарата.

Материал и методы

В процессе рандомизации методом «конвертов» были сформированы 2 группы пациентов. В первую (основную) группу включены 46 пациентов, подвергнувшихся плановой хирургической коррекции деформации перегородки носа (ПН), у которых в послеоперационном периоде в дополнение к общепринятой методике после операции на раневую поверхность слизистой оболочки полости носа выполнялась аппликация раневого гидрогелевого покрытия «Хитоскин-гель» с IL-1RA. Смена покрытий выполнялась ежедневно. Во вторую (контрольную) группу вошли 50 пациентов, которым было выполнено плановое оперативное вмешательство по поводу деформации ПН и структур боковой стенки носа и использовалась традиционная схема послеоперационного ведения. Средний возраст больных в обеих группах существенно не различался и составил 33,39±8,05 в основной и 33,26,0±7,5 года — в контрольной группе. Большая часть больных (87,5%) относилась к трудоспособной и наиболее социально активной возрастной группе от 25 до 50 лет.

В настоящее время традиционной схемой послеоперационного ведения больных после коррекции полости носа (ПН) и структур боковой стенки являются марлевая петлевая передняя тампонада, ирригационные процедуры, механическое удаление из носовой полости избытка слизи, фибрина, сгустков крови и местное применение вазоконстрикторов и различных мазей. Следует отметить, что объем оперативного лечения в обеих группах был примерно одинаковым. Вмешательство проводилось под местной анестезией или под ЭТН с ИВЛ. Из исследования исключались пациенты с отягощенным аллергологическим и онкологическим анамнезом, больные с хронической патологией ЛОР-органов в виде хронического среднего отита, хронического гнойного риносинусита и полипозного риносинусита, а также пациенты, принимавшие препараты иммуномодулирующего действия в течение последних трех месяцев.

Для оценки морфологических изменений слизистой оболочки и выраженности воспалительных проявлений послеоперационного ринита проводился традиционный инструментальный эндоскопический осмотр ЛОР-органов, включающий переднюю и заднюю риноскопии, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию, а также эндовидеоскопическое обследование полости носа и пазух с применением эндовидеоскопического оборудования фирмы Carl Storz.

С целью количественной оценки риноскопической картины была использована 4-балльная шкала. С помощью данной шкалы оценивались следующие показатели: степень отечности слизистой оболочки, кровоточивость слизистых во время проведения туалета полости носа, образование фибриновых пленок на раневых поверхностях, наличие отделяемого и гиперемии.

Для оценки динамики основных субъективных и объективных проявлений заболевания была использована сенсорно-аналоговая балльная шкала для пациентов. Оценивались следующие показатели: степень назальной обструкции, количество выделений в полости носа, головная боль, общая слабость, степень выраженность болевых ощущений, сухость в полости носа, а также проводилась ежедневная термометрия.

Результаты исследования

Послеоперационный период в целом протекал благоприятно у всех 96 пациентов. Повышение температуры тела в первые сутки послеоперационного периода наблюдалось у 48 (96%) пациентов контрольной группы и у 39 пациентов основной (85%). Подъем температуры тела в первые сутки после операции отмечался, как правило, до субфебрильных цифр и составил в контрольной — 37,42±0,28 и 37,19±0,23 в основной группе (p<0,01). В 4 случаях (8%) в группе контроля температура тела повышалась до отметки выше 38°С. В основной группе только у одного пациента была зарегистрирована температура выше 38°С. На третьи сутки наблюдалась стабилизация температуры, средние значения в контрольной и основной группах составили 37,05±0,23 и 36,85±0,28 соответственно (p<0,01). Субфебрильные цифры регистрировались у 35 пациентов (70%) контрольной группы. В опытной группе у 12 (26%) сохранялся субфебрилитет. К 5-м и 7-м суткам послеоперационного периода значения температуры не имели существенных различий в сравнении с нормальными показателями. К 7-м суткам температура у 100% пациентов возвращалась к нормальным цифрам. Динамика температурной реакции в послеоперационном периоде представлена на графике 1.

На 1-е сутки после операции симптомы острого посттравматического ринита в виде выделений из носа и затруднения носового дыхания наблюдались у 100 и 98% прооперированных а также проявления общего воспалительного синдрома в виде повышения температуры, общей слабости, головной боли свидетельствуют о значительной степени тяжести послеоперационных проявлений у ринологических больных. Однако различия в субъективной оценке количества выделений из носа и степени назальной обструкции между группами достигали статистической значимости на 3-е и 5-е сутки. Динамика показатели назальной обструкции у пациентов в основной и контрольной группах в баллах представлена на диаграмме 1.

Показатели субъективной оценки болевых ощущений после операции и головной боли на 1-е и 3-и сутки увеличились симметрично в обеих группах. Начиная с 5-х суток, отмечено их снижение. При этом достоверных различий между группами мы не обнаружили.

В основной группе к концу 1-х суток отек слизистой полости носа был минимальным у 17 и умеренным у 26 пациентов. В контрольной группе — умеренным — у 19 и сильным — у 28. К 3-м суткам достоверные различия между группами сохранялись (p<0,01). Кровоточивость слизистой оболочки при выполнении туалета была невыраженной у большинства больных опытной группы (89%), в то время как в группе контроля почти у половины пациентов (47%) — сильной. Субъективная оценка болевых ощущений после операции, головная боль в обеих группах боли одинаковы. У 63% пациентов основной группы мы наблюдали лишь единичные нити фибрина на раневых поверхностях, у 24% фибрин отсутствовал. В группе контроля на 3-и сутки у 48% пациентов поверхность была частично обтурирована фибрином, у 44% — единичные нити фибрина. Данные различия являются статистически значимыми (p<0,01). При проведении исследования не выявлены случаи непереносимости или аллергической реакции.

Таким образом, исследование клинического течение послеоперационного ринита у пациентов, подвергнувшихся плановому хирургическому лечению на ПН и нижних носовых раковинах, показало, что нормализация основных симптомов воспаления при использовании раневых покрытий, содержащих IL-1RA, в качестве способа послеоперационного ведения происходит достоверно быстрее, чем в контрольной группе. Одним из ключевых медиаторов острого воспаления является IL-1, поэтому местное применение антицитокиновой терапии для коррекции течения послеоперационного процесса является патогенетически обоснованным и оправданным.

ЛИТЕРАТУРА

Абдулкеримов Х.Т., Чернядьева Е.В. Применение современных отечественных технологий в ринологии // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. — Н. Новгород, 2006.
Практические занятия по оториноларингологии. Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов / Абдулкеримов Х.Т., с соавт. и др. — Екатеринбург: Типография для вас, 2012. — 176 с.
Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Руководство по ринологии. — М.: Литера, 2011.
Лопатин А.С. Ринит: Руководство для врачей. — М.: Литера, 2010.
Воробьев А.А., Моренко В.М. Ведение послеоперационного периода при коррекции внутриносовых структур // Российская ринология. — 2008. — № 5. — С. 14-20.
Пат. 2422133 C1 Российская Федерация, МПК A 61 K 9/00, A 61 L 15/22, A 61 L 15/28, A 61 F 13/02, A 61 L 15/44, Гидрофильный гель, способ его получения (варианты), раневое покрытие и перевязочное средство на его основе [Текст] / Антонов С.Ф.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное унитарное предприятие «Государственный научно-исследовательский институт особо чистых биопрепаратов» Федерального медико-биологического агентства. — № 2009143612/15; заявл. 26.11.09; опубл. 27.06.11, Бюл. № 18.
Симбирцев А.С. Интерлейкин-1. Патология. Физиология. Клиника. — СПб: Фолиант, 2011.

REFERENCES

Abdulkerimov Kh.T., Chernyad’eva E.V. Primenenie sovremennykh otechestvennykh tekhnologiy v rinologii [Application of modern technologies in the domestic Rhinology]. Materialy XVII s»ezda otorinolaringologov Rossii. Nizhnii Novgorod, 2006.
Abdulkerimov Kh.T. et al. Prakticheskie zanyatiya po otorinolaringologii. Uchebno-metodicheskoe posobie dlya studentov meditsinskikh vuzov [Practical training in otolaryngology. Educational handbook for medical students]. Ekaterinburg: Tipografiya dlya vas, 2012. 176 p.
Piskunov G.Z., Piskunov S.Z. Rukovodstvo po rinologii [Guide Rhinology]. Moscow: Litera, 2011.
Lopatin A.S. Rinit: Rukovodstvo dlya vrachey [Rhinitis: A Guide for Physicians]. Moscow: Litera, 2010.
Vorob’ev A.A., Morenko V.M. Keeping the postoperative period for the correction of intranasal structures. Rossiyskaya rinologiya, 2008, no. 5, pp. 14-20 (in Russ.).
Pat. 2422133 C1 Rossiyskaya Federatsiya, MPK A 61 K 9/00, A 61 L 15/22, A 61 L 15/28, A 61 F 13/02, A 61 L 15/44, Gidrofil’nyy gel’, sposob ego polucheniya (varianty), ranevoe pokrytie i perevyazochnoe sredstvo na ego osnove [Tekst], Antonov S.F.; zayavitel’ i patentoobladatel’ Federal’noe gosudarstvennoe unitarnoe predpriyatie “Gosudarstvennyy nauchno-issledovatel’skiy institut osobo chistykh biopreparatov” Federal’nogo mediko-biologicheskogo agentstva, no. 2009143612/15; zayavl. 26.11.09; opubl. 27.06.11, byul. no. 18 [Pat. 2422133 C1 Russian Federation, IPC A 61 K 9/00, A 61 L 15/22, A 61 L 15/28, A 61 F 13/02, A 61 L 15/44, hydrophilic gel, its production method (variants), wound covering and dressings based on it [Text]. S.F. Antonov; applicant and patentee Federal State Unitary Enterprise «State Research Institute of Highly Pure Biopreparations» of Federal Medico-Biological Agency, no. 2009143612/15; appl. 26.11.09; publ. 27.06.11, bul. Number 18.].
Simbirtsev A.S. Interleykin-1. Patologiya. Fiziologiya. Klinika [Interleukin-1. Pathology. Physiology. Clinic]. Saint Petersburg: Foliant, 2011.

Источник