Перфоративный верхнечелюстной синусит острый

Перфорация верхнечелюстной пазухи – это вскрытие дна гайморова синуса, приводящее к образованию сообщения между пазухой и полостью рта. Сопровождается поступлением воздуха из верхнечелюстного синуса в полость рта через образовавшееся отверстие, носовыми кровотечениями на стороне перфорации, гнусавостью голоса, чувством давления в проекции пазухи. При инфицировании развивается одонтогенный гайморит. Диагностируется по данным зондирования лунки зуба, рентгенографии (внутриротовой, придаточных пазух), КТ челюстно-лицевой области. При безуспешности консервативного ведения выполняется синусотомия, пластика ороантрального сообщения.

Общие сведения

Перфорация верхнечелюстного синуса (перфорация дна гайморовой пазухи, ороантральное сообщение/соустье) – ятрогенное осложнение, развивающееся при проведении стоматологических манипуляций на верхней челюсти. По статистике, 0,3-4,7% перфораций связаны с экстракцией зубов. Более половины случаев осложнения регистрируется у лиц 19-40 лет, чаще у представителей мужского пола. Примерно 13% ороантральных сообщений сопровождаются проникновением инородных тел (пломбировочного материала, зуба) в полость гайморовой пазухи, в 60-95% наблюдений возникает перфоративный одонтогенный верхнечелюстной синусит (ПОВС).

Перфорация верхнечелюстной пазухи

Причины

Ороантральное соустье – это ятрогенное состояние, которое может являться как осложнением хирургических стоматологических операций, так и эндодонтического лечения. Перфорация верхнечелюстной пазухи чаще всего возникает при проведении следующих процедур:

Удаление зуба. Большая часть осложнений развивается после экстракции первых моляров верхней челюсти, реже – вторых и третьих моляров (зубов мудрости), премоляров, корни которых располагаются непосредственно в гайморовой пазухе. Ороантральная перфорация также может стать следствием неосторожного кюретажа лунки удаленного зуба.
Дентальная имплантация. Повреждение дна пазухи возможно при установке зубного импланта в область верхней челюсти. Это происходит при неточных расчетах, когда длина искусственного корня оказывается больше высоты костной ткани альвеолярного отростка.
Стоматологические операции. По данным литературы, явные и скрытые прободения случаются при выполнении 22-30% операций синус-лифтинга. Стоматологические вмешательства, которые также могут осложняться перфорацией, включают цистэктомию, резекцию верхушки корня зуба, секвестрэктомию.
Пломбирование каналов. При лечении пульпита чрезмерное расширение корневых каналов или помещение в них избыточного количества пломбировочного материала может привести к перфорации корня. Еще одной возможной причиной является установка внутриканального штифта в канал зуба.

Факторы риска

Этиофакторами, предрасполагающими к вскрытию дна верхнечелюстной пазухи, выступают:

анатомические особенности зубов и челюстей: расположение корней премоляров и моляров в полости пазухи, длинные расходящиеся корни, атрофия костной ткани;
специфика строения и состояние гайморовых пазух: пневматический тип синусов, острый гнойный или хронический гайморит;
местные заболевания, способствующие истончению костной ткани: пародонтит, апикальный периодонтит, гранулемы корня зуба, одонтогенные кисты;
общие заболевания, снижающие плотность костей: остеопороз, сахарный диабет;
травматичные действия врача-стоматолога, несоблюдение техники манипуляций, неправильная тактика ведения больных.

Патогенез

При пневматическом типе строения слизистая оболочка гайморовой пазухи отделена от корней зубов тонкой кортикальной пластинкой или непосредственно соприкасается с ними. Поэтому любая травматичная стоматологическая манипуляция (эндодонтическая, хирургическая) способна привести к прободению дна пазухи. Перфорацией принято считать дефект давностью не более 3-х недель. В дальнейшем происходит эпителизация хода с формированием свища.

При образовании соустья в просвет верхнечелюстного синуса могут попасть ткани пульпы, части корней и коронки зуба, резиновые дренажи, йодоформные турунды, гуттаперчивые штифты, отломки стоматологических инструментов. При наличии стойкого сообщения между полостью рта и пазухой, а также инородных тел в ее полости возрастает риск проникновения патогенных микроорганизмов в синус. Развивается одонтогенный перфоративный гайморит.

Классификация

В современной стоматологии ороантральные сообщения классифицируют по времени образования, локализации, форме и размерам соустья. Также перфорации делят на:

диагностированные и недиагностированные;
осложненные и неосложненные;
сообщения с полным, частичным и неудавшимся удалением зуба.

В зависимости от диаметра дефекта различают 3 вида дефектов:

малые – до 5 мм;
средние – 5-7 мм;
большие – свыше 7 мм.

По срокам течения процессы могут быть острыми (обнаруживаются непосредственно в процессе стоматологической манипуляции или после ее завершения) и хроническими (выявляются спустя несколько суток). По форме соустья делятся на точечные, круглые, щелевидные, овальные, неправильной формы.

По расположению различают следующие виды перфораций:

альвеолярно-синусные – локализуются на альвеолярном отростке;
вестибуло-синусные – открываются в преддверие полости рта;
палато-синусные – расположены с небной стороны.

Симптомы

Острая перфорация, как правило, обнаруживается по ходу выполнения манипуляции или сразу после ее окончания. На вскрытие дна верхнечелюстной пазухи указывает выделение пенистой крови (пузырьков воздуха) из лунки извлеченного зуба. При проведении носоротовой пробы струя воздуха поступает из пазухи в ротовую полость с характерным свистом. Сам врач может заподозрить перфорацию по ощущению «провала» эндодонтического инструмента в пустоту после преодоления препятствия.

Если перфорация не выявлена и не устранена в кабинете стоматолога сразу же, уже в ближайшие дни возникает отек щеки на стороне соустья, ограничение при открывании рта, появляются кровянистые выделения из носа. Тембр голоса пациента становится назальным, гнусавым. Больные жалуются на ощущение тяжести, распирания или давления в области соответствующего верхнечелюстного синуса.

Осложнения

Нераспознанные перфорации неизбежно влекут за собой развитие инфекционно-воспалительных осложнений ‒ перфоративного гайморита. Нарушается общее состояние: появляется заложенность носа, гнойные выделения с примесью крови, головные боли, повышенная температура. Наличие свища обусловливает попадание из ротовой полости в пазуху жидкой пищи. Возможно формирование поднадкостничных абсцессов, периостита, остеомиелита челюсти. Генерализация гнойной инфекции ЧЛО приводит к развитию одонтогенных внутричерепных осложнений.

Диагностика

Пациентов с ороантральным соустьем курируют хирурги-стоматологи и врачи-отоларингологи. Предположить перфорацию верхнечелюстной пазухи можно на основании анамнеза: недавнее лечение пульпита либо периодонтита, удаление зуба, имплантация, стоматологическая операция. Для подтверждения диагноза и исключения осложнений проводится:

Стоматологический осмотр. В ходе осмотра полости рта обнаруживается причина перфорации. При зондировании лунки зуба определяется отсутствие в ней костного дна. Суть носоротовой пробы заключается в том, что пациента просят выдохнуть через зажатый нос с открытым ртом. Положительная проба (выделение воздуха) указывает на вскрытие верхнечелюстной пазухи.
Рентгенография. Прицельная рентгенография зуба хорошо отражает положение штифтов и внутриканального пломбировочного материала. Ортопантомограмма или рентгенография придаточных пазух позволяет обнаружить инородные предметы, признаки воспаления. При необходимости рентген пазух выполняется с контрастом.
КЛКТ. Для более детальной визуализации патологических изменений и планирования хирургического закрытия перфорации выполняется конусно-лучевая томография челюсти и верхнечелюстного синуса. Она дает трехмерное объемное изображение высокого разрешения.
Эндоскопическое обследование. При наличии клинических проявлений гайморита необходимо проведение эндоскопии носа, осмотр гайморовой пазухи через ороантральное сообщение.

Лечение перфорации верхнечелюстной пазухи

Консервативное ведение

Безоперационное лечение ороантрального соустья возможно только в случае его немедленного обнаружения. Если прободение дна пазухи произошло во время экстракции зуба, необходимо приложить все усилия для сохранения в лунке кровяного сгустка. С этой целью устанавливается йодоформная турунда или накладывается альвеолярная повязка (альвожил, альвостаз), которая фиксируется швами. Возможно закрытие раны фибриновым или тканевым клеем, фибриновой пленкой, защитными пластинками.

Назначается медикаментозная терапия, направленная на предупреждения инфицирования: антибиотики, антигистаминные, закапывание сосудосуживающих капель в нос. В течение недели пациенту следует избегать чихания, кашля, сморкания. При соблюдении рекомендаций за это время перфорация до 2-5 мм закрывается самостоятельно.

Хирургическое лечение

Сформировавшиеся ороантральне фистулы диаметром более 5 мм, протекающие свыше 3-х недель, требуют хирургического вмешательства. Если во время перфорации в полость пазухи проникли инородные тела, выполняется гайморотомия, удаление посторонних предметов и измененных тканей с последующей пластикой перфоративного отверстия. Все операции делятся на 3 группы:

пластика местными тканями: мобилизация, перемещение и подшивание к краям раны альвеолярного, вестибулярного, щечного или комбинированного лоскута;
пластика аутотрансплантатами: забор костных фрагментов из подбородочной области, нижней челюсти, скулового отростка, ребра с их последующей фиксацией металлическими винтами;
пластика синтетическими материалами: для закрытия перфорации синуса применяются различные аллогенные (коллагеновые пластинки, консервированная твердая мозговая оболочка, деминерализованный костный матрикс, консервированный амнион), ксеногенные (био-осс, остеопласт) и синтетические материалы (коллапан и др.).

Прогноз и профилактика

При своевременном обнаружении перфорации верхнечелюстного синуса и оперативном принятии надлежащих мер по ее закрытию заживление происходит в течение одной недели. Нераспознанные соустья, особенно осложненные ПОВС, требуют длительного лечения хирургическими методами. В последующем не исключены рецидивы свища. Профилактика заключается в проведении полноценного обследования пациента перед стоматологическим лечением, точном соблюдении протокола процедуры, атравматичном выполнении манипуляций.

Источник

Перфоративный верхнечелюстной синусит острый

Хронический верхнечелюстной синусит (гайморит) может протекать в разных формах. В период обострения заболевания пациенты жалуются на затруднённое дыхание и выделения из носа, которые могут быть слизистыми или гнойными. При своевременном обращении к ЛОР-врачу и назначении грамотной терапии, прогноз на выздоровление благоприятный.

Причины возникновения и течение болезни

Верхнечелюстной синусит пазухи бывает:

катаральным;
гнойным;
пристеночно-гиперпластическим;
полипозным;
фиброзным;
кистозным;
аллергическим.

В качестве возбудителя заболевания выступает кокковая флора, чаще всего стрептококк. В последнее время в качестве возбудителей стала выступать грибковая микрофлора, анаэробы, вирусы. Отмечают также рост различного вида агрессивных ассоциаций, которые повышают степень болезнетворности возбудителей. Из-за перехода воспалительного процесса в хроническую форму происходит обструкция (закрытие) выводного отверстия (соустья) и нарушается дренажно-вентиляционная функция, что приводит к накоплению экссудата и воспалительный процесс обостряется.

Развитию заболевания способствуют:

деформации перегородки носа;
синехии (патологические сращения в полости носа);
аденоиды;
агрессия патогенных микроорганизмов, а также формирование их ассоциаций.

Предрасполагают к развитию этого заболевания следующие факторы:

неполное излечение острого ринита;
аллергия;
снижение местного и общего иммунитета;
нарушение микроциркуляции слизистой оболочки и проницаемости сосудов и тканей.

Клиническая картина

В основном в период обострения пациенты жалуются на затруднения при дыхании носом и выделения из носовой полости, которые могут быть слизистыми, слизисто-гнойными или гнойными.

Гнойная форма заболевания сопровождается жалобами на неприятные ощущения в области клыковой ямки и корня носа со стороны воспаленной верхнечелюстной пазухи. В некоторых случаях боль может отдавать в надбровную или височную область. Головная боль в период обострения чаще всего носит разлитой характер, напоминая невралгию тройничного нерва. Нередко отмечается гипосмия или аносмия (снижение или потеря обоняния). Довольно редко бывают случаи закрытия носослезного канала, и тогда наблюдается слезотечение из глаза.

Встречается гиперпластический двусторонний верхнечелюстной синусит. В период обострения наряду со всеми признаками этого заболевания отмечается общая слабость, недомогание, высокая (фебрильная) температура (38-390С).

Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!

Хронический верхнечелюстной синусит2.png

Диагностика

Физикально-инструментальные обследования вместе с лучевой диагностикой (компьютерная и магнитно-резонансная томография) и тщательным анализом жалоб ЛОР пациента позволяют поставить правильный диагноз. Отличать верхнечелюстной синусит нужно в первую очередь от невралгии тройничного нерва, при которой боль появляется внезапно и носит «жгучий» характер. В пользу синусита свидетельствует появление полоски гноя под средней раковиной, после введения на зонде сосудосуживающих препаратов или преобладание боли в области пазухи без выделений из носа.

Лечение

В процессе лечения хронического верхнечелюстного синусита необходимо восстановить дренажно-вентиляционную функцию, удалить болезнетворное отделяемое и стимулировать восстановительные процессы. Для достижения успеха назначается антибиотики широкого спектра действия (амоксициллин, аугментин, панклав и др), противовоспалительный препараты, сосудосуживающие капли в нос, антигистаминные препараты, пункции верхнечелюстной(ных) пазух до чистых промывных вод, либо промывания околоносовых пазух методом перемещения жидкости (вакуум-дренаж). Если эффект от назначенного лечения не наступает в течение недели, следует продолжить лечение вплоть до хирургического в ЛОР-отделении больницы.

Если промывные воды при пункции верхнечелюстной пазухи имеют белый, темно-коричневый или черный цвет, можно заподозрить грибковое поражение. В этом случае необходимо отменить антибиотики и провести противогрибковое лечение. При подозрении на анаэробную природу процесса, который характеризуется неприятным запахом отделяемого, отрицательным результатом при бактериологическом исследовании содержимого, следует проводить оксигенацию (метод лечения кислородом под высоким давлением) просвета пазухи.

В случае необходимости длительного дренирования нужно установить дренаж в пазуху и через него ежедневно (до 3-х раз в день) ее промывать. В случае сильной локальной боли, которая подтверждена рентгенологическим исследованием, и неэффективностью консервативного лечения в течение 3-х суток, а также при появлении признаков осложнений показано немедленное направление в ЛОР-стационар, чтобы провести хирургическую санацию.

Прогноз

При соблюдении рекомендаций врача и вовремя начатом лечении прогноз благоприятный.

Источник

Одонтогенный синусит – это инфекционно-воспалительный процесс в верхнечелюстной придаточной пазухе (в гайморовой пазухе), развивающийся в результате патологии корней зубов, костной ткани или десны верхней челюсти.

Одонтогенный синусит может манифестировать впервые лишь в подростковом возрасте, когда молочные зубы сменятся на коренные. Согласно статистике, «зубной» синусит, как его часто называют, встречается в 8% случаев среди общей массы синуситов.

Механизм развития заболевания обуславливается анатомической близостью челюсти и пазухи. Корни зубов верхней челюсти (с 4 по 8 зуб) тесно контактируют с дном верхнечелюстной придаточной пазухи. Между пазухой и зубами пролегает костная пластинка. Иногда это дно является настолько тонким, что корни зубов ограничены от него лишь мягкими тканями.

Содержание:
Причины одонтогенного синусита
Симптомы одонтогенного синусита
Лечение одонтогенного синусита

Причины одонтогенного синусита

Причины одонтогенного синусита кроятся в воспалительном процессе, который возникает в результате размножения патологических микроорганизмов, проникших в гайморову пазуху изо рта.

Специалисты выделяют следующие факторы, провоцирующие начало заболевания:

Перфорация дна пазухи во время пломбирования зуба. При попадании пломбировочного материала в полость гайморовой пазухи часто развивается хронический грибковый одонтогенный синусит.
Проникновение иных инородных тел в нижнечелюстную пазуху. Чаще всего это происходит при стоматологических манипуляциях. Причиной воспаления может стать сломавшийся стоматологический инструмент, турунды, обломки провалившихся корней зубов. Хотя не исключены и проникающие ранения пазух, что наблюдается реже.
Заболевания зубов и десен способны спровоцировать начало одонтогенного синусита. Это такие патологии, как: пародонтоз, гранулемы и кисты корня зуба, субпериостальные абсцессы, свищи, апикальный периодонтит. Любые гнойные очаги больших и малых коренных зубов, прилегающих к гайморовой пазухе, могут стать причиной развития заболевания.
Болезни костной ткани челюсти также могут выступать в качестве причины воспаления – это остеомиелит или периостит.

В зависимости от причины развития заболевания различают перфоративный и неперфоративный одонтогенный синусит. При перфоративном синусите происходит прямое нарушение целостности дна гайморовой пазухи, а при неперфоративном синусите воспаление манифестирует на фоне имеющейся болезни зубов, десен или костной ткани челюсти.

В результате имеющегося воспаления, аэрационно-дренажная функция гайморовой пазухи нарушается. Это приводит к застою серозного или слизисто-серозного отделяемого, которое является благоприятной средой для роста и размножения патогенных микроорганизмов: бактерий и грибов. Увеличению времени контакта бактерий с клетками гайморовой пазухи способствует также нарушение движения мерцательного эпителия. Если заболевание протекает длительно и без лечения, слизистая оболочка носовой пазухи претерпевает необратимые изменения, а на фоне нагноения начинают превалировать симптомы инфекционного воспаления придаточной нижнечелюстной пазухи.

Симптомы одонтогенного синусита

Симптомы одонтогенного синусита зависят от того, в какой стадии находится заболевание.

Острая фаза характеризуется следующей клинической картиной:

Повышение температуры тела до высоких значений – до 38-39 °C.
Головные боли, общее недомогание.
Выделения из носа со стороны воспаления.
Заложенность носа, нарушение обоняния.
Болезненные ощущения разной степени интенсивности. Возможна иррадиация болей в виски, верхнюю челюсть, затылок, ухо.
Болезненные ощущения в зубе или зубах, которые являются причиной развития синусита. Зубные боли усиливаются во время пережевывания пищи.
Возможно развитие отека мягких тканей щеки, хотя это происходит не всегда и зависит от причины развития воспаления.
Иногда наблюдается подчелюстной лимфаденит с увеличением лимфатических узлов и их болезненностью.
Возможны признаки периостита, остеомиелита, кисты, свища или иной стоматологической болезни, ставшей причиной развития одонтогенного синусита.

Часто одонтогенный синусит развивается как первично-хроническое заболевание, но может манифестировать и после перенесенного острого воспаления. Пациенты предъявляют жалобы на незначительные головные боли, периодически возникающее чувство тяжести в верхней челюсти. Возможно появление выделений из носа со стороны поражения. Иногда из носа исходит гнилостно-зловонный запах.

Больной на фоне хронической инфекции страдает от снижения работоспособности. Особенно явно это заметно у людей умственного труда.

Если в гайморовой пазухе скапливается большое количество отделяемого, то усиливаются головные боли и боли по ходу тройничного нерва. Постепенно происходит переход из хронической фазы в стадию обострения заболевания с присоединением бактериальной инфекции.

Лечение одонтогенного синусита

Лечение одонтогенного синусита сводится к двум задачам, которые необходимо реализовать в кратчайшие сроки:

Устранить первичный очаг инфицирования (избавить пациента от стоматологической проблемы);
Устранить воспаление в верхнечелюстной пазухе.

Если имеется возможность, то стоматолог стремиться сохранить больной зуб, но при этом полностью ликвидировать имеющуюся инфекцию в корневой системе, в мягких тканях. Возможно лечение в условиях стационара и в амбулаторных условиях.

Консервативная терапия сводится к восстановлению нормальной вентиляции пазухи. Для этого больному рекомендуют сосудосуживающие препараты местного назначения: Галазолин, Називин, Нафтизин, Санорин, Отилин и пр. Возможен прием антибактериальных препаратов перорально. В этом случае препаратами выбора становятся антибактериальные средства из группы пенициллинов (Амоксиклав) или фторхинолонов (Левофлоксацин, Моксифлоксацин и пр.).

Для создания максимальной концентрации антибиотика в носовой пазухе используются антибактериальные средства местного действия, например, Изофра.

Если синусит осложняется сильными головными болями, отечностью мягких тканей лица, внутричерепными нарушениями, то необходима обязательная госпитализация больного. Безуспешная консервативная терапия является основанием для хирургического вмешательства. При этом, во время удаления причинного зуба имеется вероятность нежелательного вскрытия прилегающей пазухи. В этом случае образовавшийся свищ может закрыться самостоятельно на фоне обработки йодной настойкой. Если зарастания не происходит, предстоит закрытие свища лоскутом мягких тканей десны или неба.

Для устранения гноя из носовой пазухи необходимо выполнить ее дренирование. Для этого ее промывают методом синус-эвакуации или методом под названием «кукушка». Для обеззараживания используют дезинфицирующие растворы – это Фурацилин, Риванол, Перманганат калия и пр. Также в носовую полость напрямую вводят антибиотики и протеолитические ферменты.

Хронические одонтогенные синуситы также лечатся консервативно. Необходимость хирургического вмешательства обуславливается формированием одонтогенного полипозного синусита, некротического хронического синусита, а также по стоматологическим показаниям.

Автор статьи: Лазарев Олег Владимирович | ЛОР

Образование:

В 2009 году получен диплом по специальности «Лечебное дело», в Петрозаводском государственном университете. После прохождения в интернатуры в Мурманской областной клинической больницы получен диплом по специальности «Оториноларингология» (2010 г.)
Наши авторы

Источник