Небулайзер синупрет при синусите

Многолетние наблюдения в отделе ЛОР–патологии детского возраста МНПЦ оториноларингологии показали, что острая воспалительная патология ОНП составляет 20,6–29,8% среди всех заболеваний ЛОР–органов у детей, поступивших на стационарное лечение. Причем отмечается неуклонный рост данной патологии среди пациентов дошкольного возраста. Так, катаральная форма острого гаймороэтмоидита в 2000 г. встречалась у детей до 3–х лет в 1,6%, а в 2010 г. – в 2,8% случаев; у детей 4–7 лет в 2000 г. – в 7,5%, а в 2010 г. – в 11,2% случаев. Гнойная форма гаймороэтмоидита у детей до 3–х лет в 2000 г. отмечалась в 0,7% случаев, а в 2010 г. – в 0,9%; у пациентов 4–7 лет в 2000 г. – в 7,3%, а в 2010 г. – в 12,1% случаев.
Пусковым моментом в развитии острого синусита является острая респираторно–вирусная инфекция (ОРВИ). Наибольшую актуальность проблема ОРВИ приобретает в педиатрической практике. Это обусловлено широкой распространенностью ОРВИ в детской популяции, а также высоким риском развития такого серьезного осложнения, как синусит. Основными возбудителями ОРВИ в детском возрасте являются различные респираторные вирусы, на долю которых приходится до 95% всех острых инфекций верхних дыхательных путей. Наиболее часто эта группа возбудителей представлена вирусами гриппа, парагриппа, респираторно–синцитиальным вирусом, аденовирусами, риновирусами.
Вирусное поражение слизистых оболочек органов дыхания сопровождается высвобождением из инфицированных клеток биологически активных веществ и медиаторов воспаления, обусловливающих стимуляцию клеточных и гуморальных факторов иммунной защиты. При этом вначале происходит активация неспецифического (врожденного), а затем и адаптивного (приобретенного) иммунитета. Продукция провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин–1 и 6, фактор некроза опухоли–α и др., а также вирусемия приводят к развитию общих симптомов заболевания в виде озноба, недомогания, головной боли и повышения температуры тела. Местный инфекционно– воспалительный процесс, возникающий в результате вирусного поражения слизистых оболочек полости носа и ОНП, сопровождается вазодилатацией и увеличением проницаемости сосудов [5]. Все это приводит к отеку слизистых оболочек, качественному и количественному изменению характера секрета, продуцируемого в респираторном тракте, а также к ухудшению санирующей и эвакуационной функций реснитчатого эпителия. В результате этого возникают заложенность носа, насморк и кашель.
Таким образом, ОРВИ вызывает каскадное включение патогенетических механизмов, нарушение деятельности защитных систем верхних дыхательных путей. В дальнейшем развивается быстрая микробная контаминация слизистой оболочки полости носа и носоглотки у детей с характерной клинической симптоматикой [10]. В условиях нормально функционирующего механизма мукоцилиарного транспорта бактерии не имеют возможности для достаточно длительного контакта с клетками эпителия полости носа и ОНП. Такие условия создаются при вирусной инфекции, когда большие и меньшие поверхности мерцательного эпителия, пораженные вирусом, не функционируют.
Среди возбудителей острого бактериального синусита наиболее часто встречаются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. По данным литературы, они высеваются примерно в 70–75% случаев. Реже возбудителями могут быть Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробы [9].
Наши данные по бактериологическому анализу совпадают с литературными данными. Результаты показали, что в этиологической структуре острого гнойного синусита в детском возрасте превалируют следующие виды возбудителей: Streptococcus pneumoniae – 32,4%, Haemophilus influenzae – 21,6%, Staphylococcus aureus – 9,1%, Streptococcus viridans – 8,1%, Streptococcus pyogenes – 7,2%. Ведущая роль в развитии острых воспалительных процессов в ОНП принадлежит отеку слизистой оболочки полости носа в области соустьев с ОНП. При закрытии выводного отверстия ОНП, что происходит вследствие отека, распространяющегося со стороны слизистой оболочки полости носа, нарушается воздухообмен, уменьшается, а затем полностью прекращается поступление воздуха в просвет пазухи. В воздушной среде ОНП, изолированной от окружающего воздуха, снижается содержание кислорода, что ведет к угнетению транспортной функции мерцательного эпителия, а затем – и к полной остановке деятельности ресничек. В связи с тем, что часть воздуха всасывается слизистой оболочкой, в пазухе создается пониженное давление, ведущее к венозному стазу, гиперсекреции железистого аппарата, транссудации жидкости в просвет ОНП. Так развивается начальная стадия асептического воспалительного процесса, характеризующегося утолщением слизистой оболочки, скоплением продуктов секреции в просвете пазухи. На этом фоне в условиях снижения местного иммунитета слизистой оболочки активируется вирусная или бактериальная флора, что проявляется клиническими признаками поражения соответствующей ОНП [11].
В развитии патологического процесса в ОНП основная роль отводится остиомеатальному комплексу, в том числе врожденным аномалиям развития латеральной стенки полости носа. К другим факторам, нарушающим нормальную аэрацию ОНП и способствующим развитию синусита, относят искривление носовой перегородки, шипы и гребни перегородки носа, расположенные на уровне среднего носового хода, аллергический и гипертрофический риниты, аденоидные вегетации у детей.
Клинические проявления острого синусита складываются из общих и местных симптомов. К общим симптомам относятся головная боль, слабость, общее недомогание, субфебрильная или фебрильная температура, в некоторых случаях температура тела может оставаться нормальной. По степени выраженности гипертермии как основного критерия интоксикации организма различают 3 степени тяжести острого синусита: легкая (температура тела нормальная либо субфебрильная); средней степени тяжести (температура тела – до фебрильных цифр); тяжелая (с температурой выше 38º С) [6,7].
В диагностике синуситов основным методом является передняя риноскопия, посредством которой определяется наличие патологического отделяемого в области среднего или верхнего носовых ходов. Для уточнения диагноза, установления распространенности поражения ОНП применяются следующие неинвазивные методы исследования: рентгенологическое исследование ОНП; эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки; пальпация стенок ОНП, ультразвуковое исследование ОНП, компьютерная томография ОНП, являющаяся «золотым стандартом» в диагностике синуситов и дающая пространственное отображение взаимоотношений внутриносовых структур и всех ОНП. В диагностический алгоритм острого синусита включена лечебно–диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи с последующим микробиологическим исследованием отделяемого. Для обеспечения правильной и своевременной диагностики острого синусита необходимо в схему обследования больных включать проведение нескольких взаимодополняющих исследований.
Терапия острого синусита у детей направлена на восстановление проходимости естественных соустий, функций мукоцилиарного аппарата синусов, слизистой оболочки полости носа и эрадикацию возбудителя. К числу препаратов, доказавших свою эффективность в лечении острых синуситов, относятся фитопрепараты.
Представителем данной группы является Синупрет, растительный препарат, выпускаемый компанией «Бионорика» (Германия). Он уменьшает вязкость бронхиального секрета за счет стимуляции секреторных клеток слизистой оболочки бронхов и околоносовых пазух. Кроме того, растения, входящие в состав препарата, способны блокировать фазу экссудации и уменьшать проницаемость сосудистой стенки, тем самым уменьшая выраженность отека слизистой оболочки полости носа и облегчая эвакуацию секрета из околоносовых пазух. Применение Синупрета также способствует повышению активности реснитчатого эпителия и ускорению эвакуации секрета из дыхательных путей, т.е. препарат оказывает муколитическое и мукокинетическое действие. Синупрет широко используется для лечения и профилактики воспалительных заболеваний ОНП и носоглотки, особенно у детей начиная с двухлетнего возраста.
В состав этого препарата входит уникальная комбинация из пяти растений, обладающих различными терапевтическими действиями.
Активными компонентами Синупрета являются:
• корень генцианы (Gentianae radix). Стимулирует вкусовые рецепторы горькими веществами, содержащимися в препарате, что приводит к рефлекторному выделению слюны и желудочного сока; усиливает бронхиальную секрецию; не содержит танинов, а следовательно, его тонизирующее действие не сопровождается возбуждающим эффектом;
• первоцвет весенний (Primula veris). Не содержит примин – главный аллерген примулы. Цветки первоцвета оказывают секретолитическое и отхаркивающее действие;
• щавель обыкновенный (Rumicis herba). Оказывает противовоспалительное, антимикробное, антиоксидантное действие;
• бузина черная (Sambucus nigra L.). Цветки бузины обладают спазмолитическим, секретолитическим и противовоспалительным действием;
• вербена лекарственная (Verbena officinalis L.). Оказывает жаропонижающее, отхаркивающее, секретолитическое действие.
 Синупрет обладает не только выраженным секретолитическим, противовоспалительным и антивирусным действием, но и иммуномодулирующим. В эксперименте in vitro было продемонстрировано, что применение препарата ведет к подавлению выработки медиаторов воспаления и ферментов, индуцирующих их синтез, таких как ЦОГ–2, 5–липооксигеназа, интерлейкин–6, ФНО–α.
В присутствии Синупрета повышается концентрация интерферонов α и γ и некоторых простагландинов. Известно, что он увеличивает соотношение CD4+/CD8+ лимфоцитов (Т–хелперов/Т–супрессоров в периферической крови) [15].
Входящие в состав препарата цветы первоцвета и трава вербена предотвращают репликацию вирусов гриппа А, парагриппа, а также респираторно–синцитиального вируса (RSV).
Секретолитическое действие Синупрета доказано на стандартных моделях Перри и Бойда, когда измерялся объем продуцированной слизи у кролика за определенный период; а также при помощи теста с красным фенолом: подопытным животным делали его интраперитонеальную инъекцию и затем измеряли концентрацию в бронхиальном лаваже. Повышение концентрации индикатора в лаваже свидетельствовало об усилении секреции [16].
В настоящее время считается, что горечи генцианы отвечают за секретолитический эффект, стимулируя слизистую желудка, что, в свою очередь, рефлекторно повышает бронхиальную секрецию и способствует удалению скопившейся в бронхах слизи.
Противовоспалительное свойство Синупрета доказано в тесте с каррагенин–индуцированным отеком лапы крысы. Ярко выраженное противовоспалительное действие отмечалось у экстракта щавеля, корней примулы, что связывают с действием сапонинов, ингибирующих синтез простагландинов [18,20]. Сапонины первоцвета усиливают активность мерцательного эпителия [17], что свидетельствует об их участии в механизме секретолизиса [18].
Следует отметить еще важный эффект Синупрета – увеличение эффективности антибиотикотерапии. Исследования, проведенные в Германии, подтвердили этот факт. Было показано, что при остром синусите добавление Синупрета к обычной антибактериальной терапии увеличивает эффективность последней на 35% [19]. Монотерапия препаратом Синупрет возможна при отечно–катаральной и серозных формах синусита [1].
Препарат выпускается в виде драже и водно–спиртового экстракта для приема внутрь.
Для лечения острого синусита у детей в возрасте 2–6 лет применяют жидкую форму Синупрета в дозе 15 капель 3 раза в сутки, добавляя их в чай, сок или растворяя в воде. Дети 6–16 лет могут использовать капли и драже (25 капель/1 драже) с небольшим количеством жидкости, не разжевывая.
Длительность приема Синупрета зависит от клинической картины и динамики процесса. В острый период Синупрет назначается на 10–14 дней, в некоторых случаях – до 21 дня, в профилактических целях – на 4–6 нед.
При лечении острых синуситов у детей препаратом Синупрет отмечаются уменьшение числа койко–дней, более быстрая нормализация температуры (по сравнению с группами, получавшими стандартную терапию), сокращается число пункций [4,8,12,13,14]. Таким образом, Синупрет, обладая антивирусным, противовоспалительным, иммуномодулирующим и секретолитическим действием, может широко применяться для лечения острого синусита в детском возрасте.

Литература
1. Гаращенко Т.Н., Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю. Мукоактивные препараты в лечении острых и хронических заболеваний носа и околоносовых пазух, негнойных заболеваний среднего уха у детей // Актуальные вопросы оториноларингологии детского возраста и фармакотерапии болезней ЛОР–органов. Юбилейный сборник научных трудов. М., 2001. С. 144–151.
2. Гаращенко Т.И., Радциг Е.Ю. Особенности ведения больных с риносинуситами в амбулаторных условиях. Материалы. XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 2006. 432 с.
3. Зиброва Н.В. Комплексный подход к лечению синуситов у детей // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2008. Т. 5. № 3. С. 58–60.
4. Карпухина Н.А., Гаращенко Т.И. Результаты применения препарата Синупрет при лечении некоторых заболеваний ЛОР–органов у детей: Тезисы VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2000.
5. Коровина Н.А., Заплатников Л.А. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача–педиатра: Пособие для врачей. М., 2004. С. 1–45.
6. Крюков А.И., Петровская А.Н., Шубин М.Н., Алексанян Т.А. Лечебно–диагностическая тактика при остром бактериальном синусите. Методические рекомендации № 24. М., 2002. С. 2–15.
7. Крюков А.И., Туровский А.Б., Изотова Г.Н., Таталайко Ю.В. Лечение острого синусита // РМЖ. 2012. № 9. С. 485–488.
8. Кунельская Н.Л., Студеный М.Е., Рассказова Т.В., Смолькова А.А. Муколитическая терапия при лечении острых и хронических риносинуситов // РМЖ. 2012. № 9. С. 475–479.
9. Лопатин А.С. Фармакотерпия воспалительных заболеваний околоносовых пазух // Consilium medicum. 2002. Т. 4. № 4.
10. Носуля Е.В. Острый синусит в практике врачей различных специальностей. … 2004. С. 1–12.
11. Пискунов С.З. Нос и здоровье. Курск, 2001. С. 14.
12. Смирнова Г.И. Опыт применения Синупрета и Тонзилгона Н для профилактики и лечения острых респираторных заболеваний у часто болеющих детей // Детский доктор. 2001. № 4. С. 25–29.
13. Тарасова Г.Д. Секретолитическое лечение при воспалении дыхательных путей в детском возрасте // Лечащий врач. 2000. № 1. 2000. С. 35–37.
14. Шахова Е.Г. Препарат Синупрет в лечении и профилактике осложнений острой респираторной инфекции у детей // Русский медицинский журнал. 2011. Т. 19. № 6. С. 429–432.
15. Batelle Institut Frankfurt. Investigations on the protective effect of Sinupret in the airways infection madel in the mouse. Contract number V 67 227. Report, Bionorica Arzneimittel GmbH, Neumarkt. 1992.
16. Engler H et al. Tracheal Phenol Red Secretion, a New Method for Screening Mucosecretolytic Compounds // Journal of Pharmacological Methods 11. 1984. Р. 151–157.
17. HKnsel R. et al. (ed.) Hagers Handbuch der pharm. Praxis (Hager’s handbook of pharmaceutical practice). 5th ed Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York. 1994/1995.
18. Leslie G.B. Pharmacometric evaluation of nine Bio–Strath Herbai Remedies. Medita. 1978. 10. Р. 31–47.
19. Marz R.W., Ismail C., Popp M.A. Wien Med Wochenschrift. 1999. Vol 149. Р. 202–208.
20. Schwartner C. Anti–inflammatory and anti–oxidative active active substances from Rumex acetosa L. and other medicinal plants. Dissertation, Munich. 1996.
21. Schwenk U. Report, Plantamed Arzneimittel GmbH, Neumarkt. 1997.