Лямблии и аллергический ринит

Лямблиоз – это заболевание, вызываемое лямблиями – микроскопическими кишечными паразитами, относящимися к типу простейших, классу жгутиковых. Лямблии являются кишечными паразитами, основные зоны их жизненной активности – двенадцатиперстная кишка и начало тонкой кишки. Носителями лямблий являются многие животные, в том числе крысы, мыши, кошки, собаки. Но основным источником лямблиозной инфекции для человека является человек.

Инвазия лямблиями может приводить к функциональному расстройству тонкого кишечника, хотя в значительном числе случаев человек – носитель лямблий – может не иметь никаких жалоб. Однако в соответствии с рекомендациями ВОЗ диагноз лямблиоз устанавливается при обнаружении лямблий в любом случае, даже при отсутствии выраженных симптомов.

Лямблии названы в честь доктора Д.Ф. Лямблия, чеха по происхождению, описавшего этого кишечного паразита в 1859 году и с 1860 года работавшего в России. Однако история лямблий в европейской медицине начинается с описания, сделанного значительно позже французским биологом Альфредом Жиаром (латинское написание его фамилии – Guard). Поэтому в зарубежной медицине принято другое название лямблиоза – giardiasis (произносится как жардиаз или гардиаз).

Распространённость лямблиоза зависит от развитости гигиенической культуры. В европейских странах лямблиями поражено не более 3-5% людей. Среди детей лямблиоз выявляется в два раза чаще, чем у взрослых. Это связано с тем, что дети чаще не соблюдают правила гигиены.

Причины лямблиоза

Механизм передачи лямблий – фекально-оральный. То есть лямблии выводятся из организма вместе с калом, а попадают через рот – вместе с пищей или водой.

Лямблии существуют в двух формах – вегетативной (в которой лямблии питаются и растут) и в форме цисты (когда тело микроорганизма покрывается защитной оболочкой). Вне организма человека вегетативные формы погибают, а цисты сохраняют жизнеспособность.

Для того чтобы заражение лямблиями произошло, достаточно, чтобы в организм попало от 10 до 100 цист. Цисты лямблий могут присутствовать в земле, в воде, в том числе проточной и даже родниковой, переноситься на лапах мух. Убивает цисты только охлаждение ниже 13°C или же кипячение.

Циста, попавшая в организм человека, достигает двенадцатиперстной кишки, где растворяется под воздействием кишечного сока.  Из одной цисты образуются две вегетативные формы лямблий. Лямблии прикрепляются к ворсинкам слизистой оболочки кишечника и, как считается, питаются продуктами пристеночного пищеварения. Лямблии размножаются путем деления. Каждые 9-12 часов количество лямблий удваивается.

При попадании в толстую кишку лямблия меняет форму, превращаясь в цисту. Цисты покидают организм вместе с фекалиями.

Симптомы лямблиоза

Лямблий может насчитываться до миллиона на 1 квадратный сантиметр стенки кишечника. Они механически повреждают кровяные тельца (эритроциты), вызывают раздражение нервных окончаний, нарушают процесс всасывания. В результате развивается воспаление. Продукты жизнедеятельности лямблий могут вызвать аллергические реакции.

Лямблиоз может протекать в острой или хронической форме. Симптомы острого лямблиоза могут проявиться через 1-3 недели после инвазии.

Наиболее часто лямблиоз проявляется в виде кишечного расстройства. В некоторых случаях лямблиоз может стать причиной нарушениям работы желчного пузыря и застоя желчи. В случае длительного протекания лямблиоза (особенно у детей) могут наблюдаться невротические симптомы.

Методы диагностики лямблиоза

Лямблиоз не имеет специфических симптомов, а проявления его разнообразны. Поэтому типична ситуация, когда человек лечится у разных специалистов по поводу разных симптомов, а лямблиоз при этом остаётся не выявленным.

Обязательно следует сдать анализы на лямблии в следующих случаях:

• при склонности к кишечным заболеваниям, а также при хроническом их течении;
• при эозинофилии (присутствии в крови повышенного количества эозинофилов);
• при аллергических проявлениях;
• в случае кишечного расстройства, полученного при выезде за рубеж, особенно в южные и экзотические страны;
• в случае невротических симптомов, особенно на фоне кишечных расстройств.

Лямблиоз устанавливается на основании лабораторных исследований. Для диагностики лямблиоза обычно используются:

Методы лечения лямблиоза

Лечение лямблиоза состоит из нескольких этапов:

Т.Ю. Бандурина

Медицинская академия последипломного образования, кафедра педиатрии 2 с курсом гастроэнтерологии (Зав. кафедрой – профессор Александрова В.А.)

Н.А. Безушкина

Районный аллергоцентр “Радуга” (зав. – Н.А. Безушкина), Санкт-Петербург

В мире зарегистрировано около 250 видов гельминтов, паразитирующих у человека, причем распространенность гельминтно–протозойных инфекций достаточно высока [10]. На территории России широко распространены около 30 видов, остальные обнаруживаются в единичных случаях. Наибольшее значение имеют такие гельминтозы, как энтеробиоз, аскаридоз, трематодозы, трихоцефалез и гименолепидоз, при этом 89% приходится на долю энтеробиоза, 6,8% – аскаридоза [3]. По данным паразитологического мониторинга, в течение жизни практически каждый россиянин переносит паразитарное заболевание, причем чаще всего страдают дети [3]. На долю школьников и детей младшего возраста приходится 90–95% всех больных энтеробиозом, 65,1% — больных аскаридозом [9].

Результаты эпидемиологических исследований по распространенности лямблиоза очень вариабельны и зависят от возраста, территории и экономических условий проживания обследуемого населения, сезона года, качества воды, а также от применяемых диагностических методов. В отчете по контролю распространенности Жиардиаза в США (1992–1997 г) приводятся цифры от 0,9 до 42,3 случаев на 105 человек [17]. При оценке территориального распределения лямблиоза по России установлено, что самый высокий уровень среднемноголетних показателей заболеваемости отмечен в Санкт–Петербурге, причем пораженность детей, посещающих детские учреждения, доходит до 35% [2].

Согласно многочисленным исследованиям, паразитозы способствуют более частому возникновению соматических и обострению хронических заболеваний, оказывая многоплановое воздействие на организм хозяина, в том числе на его иммунную систему [4,8]. В зарубежных публикациях встречаются работы, изучающие взаимосвязи между астмой и паразитозами [24] и анализирующие риск развития аллергических заболеваний (АЗ), астмы и атопии у инвазированных [14,19]. Авторы указывают на взаимозависимость риска развития АЗ и заболеваемости гельминтно–протозойными инфекциями, но подчеркивают, что полной ясности в этом вопросе нет. В отечественных публикациях также отсутствует единое мнение о роли паразитов в развитии и течении АЗ.

В последние десятилетия во всем мире наблюдается значительный рост распространенности аллергических заболеваний среди всех возрастных групп. Особенно высокие темпы этого процесса отмечаются в детском возрасте. По данным эпидемиологических исследований, проводимых в Европейских странах среди детского населения, распространённость бронхиальной астмы (БА) достигает 24% (в Великобритании и в Новой Зеландии до 32%), атопического дерматита (АД) – 15–20% (в Норвегии до 26%), аллергического ринита (РА) – 25–30% (до 39% в отдельных регионах) [23]. В России, как и в большинстве стран Европы, среди детей отмечается значительный рост распространенности всех АЗ [12].

Особый интерес представляет влияние лямблиоза (Л) на течение различных аллергических заболеваний, так как Л имеет крайне высокую распространенность в детском возрасте. Например, среди детей с атопическим дерматитом паразитозы выявляются у 69,1%, при этом лямблиоз из числа всех инвазий составляет 78,5% [4]. Целью данной работы явилось изучение распространенности аллергических заболеваний и паразитозов среди детского населения, а также изучение распространенности лямблиоза среди детей, страдающих бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и атопическим дерматитом.

Материалы и методы

Было проведено популяционное статистическое исследование на базе аллергоцентра «Радуга» и детской поликлиники № 69 г. Санкт–Петербурга. Изучены эпидемиологические данные за 5 лет (1997–2001 гг); для каждого года отдельно рассчитывалась среднегодовая численность детского населения на территории обслуживания (Н), среднегодовая численность детей, состоящих на диспансерном учете и находящихся под наблюдением с различными аллергическими заболеваниями (АЗ).

В группу АЗ вошли:

1) БА – дети, страдающие бронхиальной астмой различной степени тяжести;

2) АД – дети, страдающие атопическим дерматитом, рецидивируюшей крапивницей, рецидивирующим отеком Квинке различной локализации;

3) РА – дети, страдающие круглогодичным (КАР) и сезонным (САР) аллергическим ринитом, а также другими аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей.

Диагностика АЗ осуществлялась специалистами аллергоцентра «Радуга» на основании стандартных критериев: анамнез, клиническая симптоматика, оценка функции внешнего дыхания, индекс SCORAD, определение уровня общего и специфических IgE и кожные пробы с аллергенами.

Для выяснения распространенности паразитозов (П) среди населения и среди больных АЗ проводилась поименная сверка и подсчет всех детей с выявленными в течение учетного года гельминтозами и лямблиозом по спискам лаборатории, аллергоцентра и путем прямого опроса родителей. Обследование детей проводилось в лаборатории аллергоцентра «Радуга». Согласно «Инструкции по обследованию населения на гельминтозы» [5] инвазирование гельминтами выявлялось стандартными методами: макрокопроовоскопия, микрокопроовоскопия по Като, методом обогащения по Каллантарян, в соскобе с перианальных складок. Поиск цист лямблий осуществлялся согласно Пр. МЗ РФ № 4.2.735–99 от 25.03.99 стандартным методом микроскопии тонкого мазка фекалий с окрашиванием раствором Люголя. Полученные данные представлены в таблице 1.

Были рассчитаны показатели распространенности АЗ и П среди всего детского населения, а также распространенности лямблиоза среди больных АЗ и среди прочего населения (без учета группы АЗ). Для выяснения риска лямблиоза у больных АЗ по сравнению с прочим населением рассчитывались показатели относительного риска лямблиоза (риск инвазии Л у больных БА / риск инвазии Л среди прочего населения). Поскольку в абсолютных цифрах отмечалось уменьшение числа детей с выявленным лямблиозом (257 – в 1997 г и 160 – в 2001 г), нами были учтены дополнительные показатели, влияющие на показатели распространенности: число исследований, проведенных в течение года, число первично выявленных инвазий («находки») и их частота по отношению к среднегодовой численности населения. Статистическая обработка материала проводилась при помощи пакета программ «XL–2000». Достоверность различий оценивалась с помощью критерия знаков, парного критерия Вилкоксона (T), критерия Стьюдента (t).

Результаты

На рисунке 1 представлены данные о распространенности всех АЗ (в том числе БА, РА, АД) и паразитозов (П) среди детского населения на изучаемой территории в динамике за 1997–2001 гг.

Рис. 1. Распространенность АЗ (в том числе БА, РА и АД) и паразитозов среди населения на изучаемой территории за 5 лет

Распространенность всех групп АЗ за 5 лет значительно возросла: БА – в 2,08 раз, РА – в 2,7 раз, АД – в 4,18 раз. Эти достоверные изменения (для всех АЗ p<0,001) отражают не только истинный рост распространенности АЗ, но и улучшение их диагностики после внедрения Национальной программы по БА [7], материалов ARIA по АР [1] и научно–практической программы по АД [6].

Одновременно с ростом распространенности АЗ в 2,7 раза наблюдается снижение распространенности паразитозов среди изучаемого населения в 1,75 раз (р<0,001). Этот показатель отражает уменьшение распространенности П по выявляемости рутинными диагностическими методами.

В зарубежных исследованиях отмечается следующая тенденция: в странах с высоким уровнем заболеваемости паразитозами показатели распространенности АЗ ниже, чем в странах, где регистрируется низкий уровень пораженности населения П [19,21]. Обоснованного объяснения по поводу данной тенденции нет. Полученные нами данные демонстрируют аналогичную закономерность в соотношении распространенности АЗ и П среди детского населения. Однако вопрос о существовании причинно–следственной связи между этими процессами остается открытым.

Отдельно были изучены различные показатели, касающиеся лямблиоза, среди детей с БА, РА и АД по результатам обследования стандартными методами за тот же пятилетний период. Частота исследований с целью выявления Л достоверно снизилась в 1,3 раз (с 29,17% в 1997 г до 22,19% в 2001 г, p<0,001). Выявляемость Л среди всего изучаемого населения колебалась от года к году (9% в 1997 г, далее по годам: 10,34% – 9,5% – 7,4% – 6,5%) и снизилась в 2001 г по сравнению с 1997 г в 1,4 раз (р<0,001).

Изменения распространенности лямблиоза среди детей, больных АЗ (в том числе БА, РА, АД), и среди прочего населения (Н–АЗ) представлены на рисунке №2.

Рис. 2. Изменения распространенности Л среди больных АЗ (в том числе БА, РА и АД) и среди прочего населения (Н-АЗ) за 5 лет

Распространенность Л в группе БА уменьшилась в 2,2 раза (9,2% в 1997г, далее по годам: 8,9 – 6,9 – 5,0 – 4,2), в группе РА – в 3,1 раза (7,4% в 1997 г, далее по годам: 6,6 – 4,9 – 3,3 – 2,4), в группе АД в 2,7 раз (7,3% в 1997 г, далее по годам: 6,0 – 6,4 – 4,1 – 2,7). В целом в группе АЗ распространенность Л за рассматриваемый период уменьшилась в 2,6 раз, а среди прочего населения в 1,8 раз. Для всех перечисленных показателей p<0,05.

Представляет интерес сравнение распространенности Л среди детей группы АЗ и среди прочего детского населения (исключая группу АЗ) (рис. 3).

Рис. 3. Соотношение распространенности лямблиоза среди детей с аллергическими заболеваниями и среди прочего населения

Несмотря на выраженную тенденцию к снижению распространенности Л как среди всего детского населения, так и среди больных АЗ, у последних этот показатель выше. Так, относительный риск Л среди детей с АЗ по сравнению с прочим населением составлял соответственно по годам 3,38 – 3,31 – 3,23 – 2,89 – 2,46 (для всех лет p < 0,001). Этот факт не связан с большей частотой обследования больных АЗ: среднегодовая частота паразитологического обследования на одного человека в группе АЗ и среди прочего населения не имела достоверных различий.

Обращает на себя внимание тот факт, что распространенность Л в группе АЗ по сравнению с таковой среди прочего населения снижается быстрее. За пять лет этот показатель уменьшился в 2,6 раз, тогда как среди прочего населения распространенность Л уменьшилась всего в 1,9 раза (р<0,01).

Однако наряду со снижением распространенности лямблиоза среди населения, в том числе и среди больных АЗ, наблюдается нарастание доли последних среди всех инвазированных почти в 2 раза (p <0,001) (рис.4). Наибольший рост этого показателя (в 2,8 раз) наблюдается в группе АД (с 1,56% в 1997 г до 4,38% в 2001г, p<0,001). Темпы увеличения доли инвазированных детей с БА и РА примерно одинаковы (в 1,7 раз и в 1,6 раз за 5 лет соответственно).

Рис. 4. Доля детей с АЗ среди всех детей с лямблиозом

Обсуждение

Полученные данные по распространенности аллергических заболеваний и паразитозов среди детского населения заставляют задуматься о существовании причинно–следственной связи выявленных изменений. Высокий риск инвазий среди больных БА, АД и РА и увеличение доли детей с АЗ среди всех инвазированных не имеют сегодня простого объяснения. Влияют ли паразитозы, в частности, лямблиоз, на распространенность, а также на течение различных аллергических заболеваний в детском возрасте?

Полученные данные по распространенности аллергических заболеваний и паразитозов среди детского населения заставляют задуматься о существовании причинно–следственной связи выявленных изменений. Высокий риск инвазий среди больных БА, АД и РА и увеличение доли детей с АЗ среди всех инвазированных не имеют сегодня простого объяснения. Влияют ли паразитозы, в частности, лямблиоз, на распространенность, а также на течение различных аллергических заболеваний в детском возрасте?

Косвенно наличие такого влияния подтверждается исследованиями, в которых показано, что проведение дегельминтизации приводит к снижению бронхиальной гиперреактивности, уменьшению аллергического воспаления и проявлений аллергии [13,16,20]. Рядом исследователей высказывается предположение о том, что в основе аллергических реакций лежит механизм, филогенетически сформировавшийся, как защитная реакция организма хозяина, направленная на борьбу с паразитом [15,22].

Аллергическое воспаление при паразитозах развивается по классическому пути и призвано создать условия, приводящие к гибели и/или элиминации паразита. Особенностью иммунного ответа при гельминтно–протозойных инвазиях является его слабая специфичность, обусловленная гетерогенностью паразитарных антигенов. Как гельминты, так и простейшие способны активно вмешиваться в работу иммунной системы хозяина, нарушая функционирование различных её компонентов. Практически все виды могут вызывать сдвиг соотношения Th1/Th2 клеток в направлении, благоприятном для их выживания. Широко распространен среди паразитов прием «молекулярной мимикрии», когда молекулярная структура белков паразита воспроизводит структуру ряда иммунорегуляторных белков хозяина. Отдельные особи используют цитокины хозяина в качестве ростовых факторов. Все эти «стратегии» противодействия иммунной системе человека позволяют паразитам выживать и процветать в организме хозяина.

Несмотря на то, что значение гиперпродукции специфических и неспецифических IgE и гиперэозинофилии в протективном антипаразитарном ответе исследовано широко [11,18], многие аспекты взаимодействия организмов хозяина и паразита остаются неясными. Считается, что практически каждый житель планеты в возрасте до 3 лет сталкивается с тем или иным видом паразита. Что происходит при этой встрече? Что более значимо – генетически детерминированный дефект в иммунной системе человека или же постоянно меняющаяся тактика и стратегия выживания паразитов, которая приводит к иммунопатологическим сдвигам? Однозначных ответов на эти вопросы сегодня нет, и для уточнения роли гельминтно–протозойной инфекции в иммунной дерегуляции потребуются направленные совместные усилия педиатров, аллергологов, гастроэнтерологов и иммунологов.

Литература:

1. Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму (ARIA) // Приложение к журналу «Аллергология». – 2001. — №3. – С. 43–56.

2. Бандурина Т.Ю., Самарина В.Н Лямблиоз у детей: Учебное пособие. // СПб.: СПбМАПО, 2000. – 37с.

3. Беэр С.А. Паразитологический мониторинг в России (основы концепции) // Мед. Паразитол. и паразитарные болезни. – 1997. – № 1. – С. 3–8.

4. Денисов М.Ю. Лечение атопического дерматита // Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами: (Практич. рук–во для врачей) / Под ред. проф. Л.Ф. Казначеевой. – Новосибирск. – 1999. – 112с.

5. Инфекционные заболевания: лечение и профилактика // М.: Элиста АПП «Джангар». – 2000. – С. 214–225.

6. Научно–практическая программа: «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика» // Приложение к журналу «Аллергология». – 2000. — №1. – 56с.

7. Национальная программа «Бронхиальная астма. Стратегия лечения и профилактика» // М.– Артинфо Паблишинг. – 1997. – 95с.

8. Озерецковская Н.Н. Органная патология в хронической стадии тканевых гельминтозов: роль эозинофилии крови и тканей, иммуноглобулинемии Е, G4 и факторов, индуцирующих иммунный ответ // Мед. Паразитол. и паразитарные болезни. – 2000. – №4. – С.9–14.

9. Сергиев В.П., Лебедева М.П., Фролова А. А. Паразитарные болезни человека, их профилактика и лечение // Эпидемиол. и инф. болезни. – 1997. – № 2. – С. 8–12.

10. Токмалаев А.К. Гельминтозы человека // Рус. Мед. журнал. – 2001. – Том 9, №16–17. – С.690–693.

11. Тотолян А.А. Иммуноглобулин Е: структура, продукция, биологические эффекты и диагностическое использование – Аллергология, 1998, №2, с.4–7.

12. Хаитов Р.М., Лусс Л.В., Арипова Т.У. и соавт. Распространенность симптомов бронхиальной астмы, аллергического ринита и аллергодерматозов у детей по критериям ISAAC // Аллергия, астма и клин. Иммунол. – 1998. — №9. – С. 58–69.

13. Щенников Э.Л., Отцова А.Г. Паразитарные инвазии и бронхообструктивный синдром // Клин. Мед. – 1996. – №7. – С.48–50.

14. de Almeida MM. Arede C. Marta CS. Pinto PL. Daniel I. Peres I. Nogueira JA. Pinto JR. Atopy and enteroparasites // Allergie et Immunologie. – 1998. – Vol.30, №9. – Р.291–294.

15. Bell RG. – IgE, allergies and helminth parasites: a new perspective on an old conundrum // Immunol. Cell. Biol. – 1996. – Vol.74. – Р.337–345.

16. Di Prisco M.C., Hagel I., Lynch N.R. et al. Association between giardiasis and allergy // Ann. of Allergy, Asthma, Immunol. – 1998. – Vol.81, №3. – Р.261–265.

17. Furness B.W., Beach M.J., Roberts J.M. Giardiasis surveillance – United es, 1992–1997 // Morbidity & Mortality Weekly Report. CDC Surveillance Summaries. – 2000. – Vol.49, №7. – P.1–13.

18. Granel B., Disdier P., Schleinitz N., Chevillard C., Harle J–R, Dessein A., Weiller P.J. Le controle genetique des hypereosinophilies // Med. trop. – 1998. – Vol.4. –P.508–511.

19. Lynch N.R. Parasite infections & the risk of asthma & atopy // Thorax.–1999.–Vol. 54.–P.659–660.

20. Lynch N.R., Palenque M., Hagel I., Di Prisco M.C. Clinical improvement of asthma after antihelminthic treatment in a tropical situation // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1997. – Vol.156, №1. – Р.50–54.

21. Mao XQ, Sun DJ, Miyoshi A, Feng Z, Handzel ZT, Hopkin JM, Shirakawa T. The between helminthic infection and atopy // Parasitol. Today. – 2000. – Vol.16, №5. – Р.186–188.

22. Riffkin M., Seow H.–F., Jackson D., Brown L., Wood P. Defence against the immune barrage: Helminth survival strategies // Immunol. and Cell Biol. – 1996. – Vol.6. –P.564–574.

23. The international Study of Asthma & Allergens in Childhood (ISAAC) steering committee. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis & atopic exema. // ISAAC, Lancet/ — 1998. – Vol. 351. – P.1225–1232.