Клинические рекомендации по лечению синусита

В поисках решений

Подавляющее большинство медицинских статей, посвященных той или иной нозологии, хотя бы несколькими строками касаются темы роста ее распространенности в последние годы и причин этой объективной реальности. И в рассказе об одной из самых распространенных нозологий человека – риносинусите – приходится констатировать: число пациентов с заболеваниями, связанными с инфекционно-воспалительными процессами в полости носа и околоносовых пазухах (ОНП), увеличивается.

Сегодня именно риносинусит стал одним из наиболее частых поводов обращения пациентов к оториноларингологу и в амбулаторной практике, и в условиях стационара. В начале нынешнего века этот диагноз ежегодно ставился около 10 млн россиян, а госпитализированным пациентам ЛОР-отделений больниц – в 15–36% случаев.1 Но за последнее десятилетие заболеваемость, к примеру, хроническим риносинуситом (ХРС), выросла в 2–3 раза (по разным данным), а больные, страдающие им, составили примерно 2/3 от общего числа пациентов специализированных стационаров.2–4 Результаты российского исследования ХРОНОС, в котором были проанализированы данные анкетирования 3000 респондентов, доля лиц, отметивших, что ≥ 2 симптомов ХРС присутствуют у них в течение ≥ 3 месяцев в году, составила 35%.5

Неуклонный рост этой воспалительной патологии уже ни у кого не вызывает сомнений. Более того – специалисты все чаще отмечают, что увеличение заболеваемости сопровождается выраженной тенденцией к нетипичному течению болезни на фоне аллергических, аутоиммунных процессов, опухолевых, системных патологий, все чаще отмечается ее затяжное течение и переход в хроническую форму. 

Развитию риносинусита способствуют целый ряд неблагоприятных факторов: изменение иммунного статуса человека, затянувшийся по разным причинам вирусный патологический процесс, нарушения архитектоники носа – искривление перегородки носа, добавочное соустье верхнечелюстной пазухи, патологический изгиб средней носовой раковины, conchae bullosae, узкий носовой клапан, гипертрофия носовых раковин и др.; наличие сопутствующей патологии (в т. ч. оториноларингологической), системных заболеваний.6-10 

О сложностях проблемы риносинусита свидетельствует и большое количество различных клинических рекомендаций, дискуссий в специализированной литературе и на симпозиумах. Сложившуюся ситуацию ведущие эксперты в первую очередь связывают с серьезными экологическими проблемами, в частности с возросшей загрязненностью и загазованностью воздушной среды,  увеличением числа респираторных вирусных инфекций,  большим количеством вдыхаемых аллергенов, снижением резервных возможностей верхних дыхательных путей и, конечно же, с возросшей резистентностью микрофлоры из-за нерационального применения антибиотиков.11–13 

Эмпирика, проверенная наукой 

Европейский согласительный документ EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) определяет хронический риносинусит (ХРС) как воспаление слизистой околоносовых пазух длительностью более 12 недель, сопровождающееся ≥ 2 симптомами, хотя бы одним из которых является затруднение носового дыхания (заложенность носа) или выделения из носа ± головная боль (в проекции ОНП) ± снижение или потеря обоняния.

Отечественные клинические рекомендации также определяют ХРС как заболевание, которое длится более 3 мес.8,10 

Этиология ХРС сложна, и в каждом конкретном случае лечение таких больных требует своих методов – консервативных или хирургических. Арсенал медикаментозной терапии, надо отметить, не слишком обширный и включает всего несколько групп лекарственных средств (ЛС) с доказанной эффективностью – интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС), в частности хорошо известный мометазона фуроат, ирригационная терапия и антибиотики.8 При этом о целесообразности использования антимикробных препаратов при ХРС в последние годы идут жесткие споры.14 Более того, результаты исследований, проведенных в это время, заставляют усомниться в рациональности применения системной антибиотикотерапии, причем не только в период ремиссии, но и даже при обострении ХРС. К примеру, проспективное двойное слепое исследование, в котором сравнивались эффективность стандартного курса лечения амоксициллином/клавуланатом в течение 14 суток и аналогичного курса лечения плацебо, не выявило достоверной разницы ни по одному из критериев (тяжесть симптомов, опросник SNOT-22, эндоскопическая шкала Lund–Kennedy, культуральное исследование), даже при том, что большинство (84%) штаммов, выделенных из содержимого среднего носового хода, были чувствительны к выбранному антибиотику.15

Тем более сомнительным выглядит использование антибиотикотерапии при ХРС в ситуации глобально разрастающейся антибиотикорезистентности, которую уже и ВОЗ признает одной из серьезнейших угроз для здоровья людей. Масштабный метаанализ британских ученых наглядно продемонстрировал: развитие антибиотикорезистентности прямо связано с широким применением антибиотиков.16

В понимании этой проблемы не последнюю роль сыграли и новые взгляды на роль симбионтной микрофлоры человека. Существовавшее среди врачей сравнительно недавно мнение о том, что для выздоровления при синусите необходимо восстановить стерильность околоносовых пазух, оказалось глубоко ошибочным – в норме ОНП заселены сообществами микроорганизмов – как комменсалов, так и потенциальных патогенов. Комменсалы – это микробиом ОНП, формирующий в симбиозе с организмом хозяина своеобразный барьер, препятствующий вторжению патогенов. Дисбаланс микробиома, возникающий при увеличении числа патогенных агентов, вызывает и изменение иммунного ответа, сопровождающееся развитием хронического воспаления.17–18 Очевидно, что применение антибактериальных препаратов уничтожает всех обитателей микробиоты, приводя к тяжелому дисбиозу. И специалисты уже знают, что системная антибиотикотерапия более чем в 2 раза повышает риск развития ХРС, приводя к более выраженному снижению качества жизни на протяжении как минимум 2 лет.19 Естественно, уверенность в опасности для микробиоты антибактериальных препаратов появилась на основании данных исследований. В том числе и выполненных учеными из Новой Зеландии, изучавших влияние медикаментозной терапии (антибиотиков и системных глюкокортикостероидов, применяемых в течение недели) при ХРС и получивших вариабельный и непредсказуемый краткосрочный ответ бактериальных сообществ.20

Все эти новые данные позволяют весьма критично отнестись к традиционной антибиотикотерапии и к сомнительной эффективности ИнГКС при неполипозном и не ассоциированном с аллергией ХРС,21,22 а также активно искать иные методы решения проблемы и новые, удобные в применении препараты.

Надо отметить, что в последние годы и ученые, и клиницисты обратили пристальное внимание на многовековой опыт траволечения. И сегодня, в век высоких технологий, фитотерапевтические методы терапии занимают высокие позиции при выборе лечения многих нозологий как у врачей, так и у пациентов. Этот интерес вполне объясним целым рядом преимуществ препаратов на основе растительного сырья: мягкое терапевтическое действие, низкая токсичность, способность комплексно влиять на различные звенья патологического процесса, возможность длительного применения в разных возрастных группах. Благодаря благоприятному соотношению польза/риск и широкому спектру фитопрепараты нашли свое место  и в отечественной, и зарубежной ЛОР-практике.23–25 

Сегодня есть возможность с позиции доказательной медицины показать эффективность стандартизированных высокотехнологичных препаратов фитотерапии.

В качестве образцового примера можно привести многоцентровое наблюдательное проспективное исследование в рамках национального проекта ХРОНОС. Оно проводилось для сравнения эффективности некоторых схем консервативного лечения обострения ХРС в 16 клинических центрах России.27,28 В него включили 317 пациентов с подтвержденным (эндоскопически и КТ) диагнозом: ХРС, стадия обострения, среднетяжелое течение. Участники исследования принимали одну из схем лечения (в течение 7–8 дней): системный антибиотик; спрей экстракта корней цикламена – Синуфорте (по 1 дозе в каждую половину носа ежедневно); антибиотик + экстракт цикламена. Эффективность схем (общая выраженность типичных симптомов ХРС; тяжесть каждого из них – затруднение носового дыхания, выделения из носа, головная боль и снижение обоняния – по 10-балльной визуально-аналоговой шкалы, ВАШ) оценивалась на 3-й, 5-й и 8-й дни наблюдения, а также через 1,5 месяца. Помимо этого, при каждом визите врач проводил объективную оценку эндоскопических находок (количество, характер выделений и выраженность отека в среднем носовом ходе) по шкале от 0 до 3 баллов. Число повторных обострений ХРС подсчитывали через 6 месяцев после проведенного курса лечения путем телефонного анкетирования пациентов.

По данным объективных исследований и по субъективной оценке пациентов, схемы лечения обострения ХРС, включающие использование экстракта цикламена в виде монотерапии или в комбинации с антибиотиком, продемонстрировали достоверно лучшую эффективность по сравнению с монотерапией эмпирически выбранным антибиотиком. Преимущества терапии экстрактом цикламена подтверждались более значимой положительной динамикой субъективных проявлений заболевания: суммарной выраженности симптомов ХРС, таких как затруднение носового дыхания, лицевая боль, выделения из носа, а также эндоскопической картины (отечности слизистой среднего носового хода). Динамика таких показателей, как обоняние и количество выделений при оценке по эндоскопической шкале, достоверно не различалась и была примерно одинаковой во всех трех группах.27,28

Как наиболее важным результатом исследователи отметили тот факт, что добавление экстракта цикламена к антибиотикотерапии позволило в 4 раза сократить число обострений ХРС в первые полгода после курса лечения. Даже в группе пациентов, прошедших курс лечения только экстрактом цикламена, число обострений было меньше, чем у получавших только эмпирическую антибиотикотерапию. 

Таким образом, системная антибиотикотерапия при тяжелых формах ХРС или назначение ИнГКС (при легких и среднетяжелых), либо их комбинации продолжают оставаться рутинными методами лечения заболевания. Но уже сегодня врачи располагают альтернативными возможностями, среди которых – фитотерапия. Этот метод лечения риносинусита за последнее десятилетие существенно обогатил свою доказательную базу. Проведенные клинические исследования препарата «Синуфорте» в соответствии с требованиями доказательной медицины в полной мере позволяют включать его в схему лечения синуситов.

Издавна применяемый как народное средство для лечения различных форм насморка экстракт корней цикламена в современных исследованиях с использованием лазерной допплеровской флоуметрии показал, что он улучшает микроциркуляцию крови в слизистой полости носа;28,29 воздействует на эпителиальные, стромальные структуры слизистой полости носа и верхнечелюстных пазух (рефлекторную синхронизированную секрецию желез, стимуляцию местного лимфо- и кровообращения, мукоцилиарного транспорта, местного специфического и неспецифического иммунитета).30 А эндоскопические исследования продемонстрировали улучшение морфологических и функциональных показателей слизистой полости носа у пациентов с ХРС.31 Данные, полученные в многоцентровом проспективном исследовании ХРОНОС, еще раз подтверждая результаты ранее проведенных наблюдений,32,34 показали: экстракт цикламена (Синуфорте) существенно повышает эффективность антибиотикотерапии. Более того, курс монотерапии экстрактом цикламена оказался более эффективным, чем стандартный курс эмпирического лечения антибиотиком. Эта схема лечения может использоваться как вариант стартовой терапии при условии динамического наблюдения за пациентом, стать реальной альтернативой антибиотикотерапии, снизить количество назначений антибиотиков, избежать их чрезмерного и необоснованного использования при остром риносинусите и ХРС. 

1 Янов Ю.К., Рязанцев С.В., Страчунский Л.С., Стецюк О.У. и соавт. Практические рекомендации по антибактериальной терапии синусита: Пособие для врачей / Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. Т. 5, № 2, 2003, с. 167–174.
2 Лопатин А.С., Гамов В.П. Острый и хронический риносинусит. М., МИА, 2011, 46 с.
3 Сакович А.Р. Синуситы: клинико-эпидемиологический анализ. https://bsmu.by/index.php?option=com_content&view=article&id=1603:2009-10-13-09-17-50&catid=116:32009&Itemid=196.
4 Шамкина П.А., Кривопалов А.А., Рязанцев С.В., Шнайдер Н.А., Гайдуков С.С., Шарданов З.Н. Эпидемиология хронических риносинуситов. https://science-education.ru/pdf/2019/3/28891.pdf.
5 Иванченко О.А. Лопатин А.С. Эпидемиология хронического риносинусита: результаты многоцентрового опроса взрослой популяции // Российская ринология. № 21(3), 2013, с. 16–19.
6 Рязанцев С.В. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов (методические рекомендации).СПб., 2013, 40 с.
7 Янов Ю.К. Современные возможности оптимизации медикаментозной терапии острых синуситов//Российская оториноларингология. №4, 2004, с. 10–15.
8 Fokkens W.J., Lund V.J. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. https://rhinology.ru/2020/02/22/epos-2020-opublikovan/.
9 Кунельская Н.Л., Туровский А.Б., Изотова Г.Н. Острый гнойный синусит: современные представления//Справочник поликлинического врача, №11, 2009, с. 48–52.
10 Лопатин А.С. Свистушкин А.М. Острый риносинусит: этиология, патогенез, диагностика и принципы лечения: Клинические рекомендации. М., 2009, 25 с.
11 Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тарасов А.А. Влияние антибиотикорезистентности на выбор антимикробных препаратов в оториноларингологии // Consilium medicum. Т.3, № 8, 2001, с. 23–25.
12 Эдже М.А., Овчинников А.Ю., Хон Е.М. Современные схемы лечения пациентов с острым бактериальным риносинуситом // Consilium Medicum. 18 (11), 2016, с. 63–66.
13 Овчинников А.Ю., Панякина М.А. и соавт. Местная антибактериальная терапия больных острым бактериальным риносинуситом. От клинических рекомендаций к реальной практике // Российская оториноларингология. № 5, 2015, с. 114–126.
14 Soler Z.M., Oyer S.L., Kern R.C. et al. Antimicrobials and chronic rhinosinusitis with or without polyposis in adults: an evidenced-based review with recommendations. International Forum of Allergy & Rhinology. 2013 (Jan), 3(1), р. 31–47.
15 Sabino H.A., Valera F.C., Aragon D.C. et al. Amoxicillin-clavulanate for patients with acute exacerbation of chronic rhinosinusitis: a prospective, double-blinded, placebo-controlled trial. International Forum of Allergy & Rhinology. 2017 (feb), 7 (2), p. 135–142.
16 Bell B.G., Schellevis F., Stobberingh E. et al. A systematic review and meta-analysis of the effects of antibiotic consumption on antibiotic resistance. BMC Infectious Disease. 2014 (jan), vol. 14, p. 13.
17Buttó L.F., Haller D. Functional relevance of microbiome signatures: the correlation era requires tools for consolidation. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2017, (apr.), 139 (4), p. 1092-1098.
18 Bordin A., Sidjabat H.E., Cottrell K., Cervin A. Chronic rhinosinusitis: a microbiome in dysbiosis and the search for alternative treatment options. Microbiology Australia. 2016, (aug.), 37 (3), p. 149–152.
19 Maxfield A.Z., Korkmaz H., Gregorio L.L. et al. General antibiotic exposure is associated with increased risk of developing chronic rhinosinusitis. Laryngoscope. 2017, (feb.), 127 (2), p. 296–302.
20 Jain R., Hoggard M., Zoing M. et al. The effect of medical treatments on the bacterial microbiome in patients with chronic rhinosinusitis: a pilot study. International Forum of Allergy & Rhinology. 2018, (mar.), doi: 10.1002/alr.22110.
21 Parikh A., Scadding G.K., Darby Y., Baker R.C. Topical corticosteroids in chronic rhinosinusitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial using fluticasone propionate aqueous nasal spray. Rhinology. 2001, (jun.), 39 (2), p. 75–79.
22 Khalil H., Nunez D.A. Functional endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006, (jul), 3, CD004458.
23 Chalumeau M., Cheron G., Assathiany R. et al. Mucolitic agents for acute respiratory tract infections in infants: a pharmaco-epiderniologic problem? Arch Pediatr. 2002, vol. 9., p. 1128–1136.
24 Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Место муколитических препаратов в комплексной терапии болезней органов дыхания // Рос. мед. вести. Т. 2, № 4, 1997, с. 9–18.
25 Овчинников А.Ю., Панякина М.А. и соавт. Возможности фитотерапии в лечении пациентов с риносинуситом // Медицинский вестник, № 6 (655), 2014.
26 Крюков А.И., Туровский А.Б., Карюк Ю.А., Кондрашина В.В. Роль мукорегуляторов в лечении острого синусита // Медицинский совет, № 3, 2014, с. 10–13.
27 Lopatin A.S., Ivanchenko O.A., Soshnikov S.S., Mullol J. Cyclamen europaeum improves the effect of oral antibiotics on exacerbations and recurrences of chronic rhinosinusitis: a real-life observational study (CHRONOS). Acta Otorhinolaryngologica Italica. 2018, 38 (2), p. 115–123.
28 Лопатин А.С. Лечение хронического риносинусита: в поисках альтернативных методов // Лечебное дело. № 3, 2018, с. 18–25.
29 Лопатин А.С., Шемпелев О.А. Влияние препарата cинуфорте на микроциркуляцию крови в слизистой оболочке полости носа // Российская ринология. № 4, 2007, с. 26–28.
30 Пискунов С.З., Должиков А.А., Калинкин А.А. Гистологическое и гистохимическое исследование влияния синуфорте на слизистую оболочку полости носа и верхнечелюстной пазухи в хроническом эксперименте // Российская ринология. № 16(1), 2008, с. 17–22.
31 Хорольская М.А, Вахрушев С.Г., Терскова Н.В. Микроэндоскопические особенности слизистой оболочки полости носа при хроническом риносинусите на фоне лечения препаратом синуфорте // Вестник оториноларингологии. №5, 2011, с. 59–61.
32 Ponikau J.U., Hamilos D.L., Barreto A. Cecil J. et al. An exploratory trial of Cyclamen europaeum extract for acute rhinosinusitis. Laryngoscope. 2012, 122 (9), p. 1887–1892.
33 Pfaar O., Mullol J., Anders C., Hörmann K., Klimek L. Cyclamen europaeum nasal spray, a novel phytotherapeutic product for the management of acute rhinosinusitis: a randomized double-blind, placebo-controlled trial. Rhinology. 2012, 50 (1), p. 37–44.
34 Mullol J., Crespo C., Carré C., Brosa M. Pharmacoeconomics of Cyclamen europaeum in the management of acute rhinosinusitis. Laryngoscope. 2013, 123 (11), p. 2620–2625.

SIN-06.08.2020