Как отличить ликворею от насморка
Можно ли перепутать насморк с текущей из носа спинномозговой жидкостью? Оказывается, можно. MedAboutMe выяснял, как отличить обычные сопли от жидкости, омывающей головной мозг, и почему вообще она может начать вытекать из носа.
Что такое ликворея?
Ликвор — это спинномозговая (или цереброспинальная) жидкость, которая заполняет собой полости и пространства не только спинного, но и головного мозга. Объем ликвора у одного взрослого человека невелик и составляет всего 140-270 мл. Но каждый день железистые клетки сосудистых сплетений, расположенные в желудочках мозга, вырабатывают порядка 600-700 мл свежего ликвора. То есть, эта жидкость полностью обновляется несколько раз за сутки.
Ликвор снижает механические воздействия на мозг извне, отвечает за поддержание внутричерепного давления и постоянство концентраций электролитов, что крайне важно для функционирования центральной нервной системы и, в частности, мозга.
Ликвор циркулирует в замкнутом пространстве головного и спинного мозга. Если он обнаруживается вне этого пространства — это патология.
Ликворея — это «насморк ликвором», истечение спинномозговой жидкости через нос в виде водянистого насморка.
Возможные причины ринореи спинномозговой жидкости
В подавляющем большинстве случаев (80-90%) причина попадания ликвора за пределы головного мозга и ее выделение через нос — серьезная травма лица или черепа при ДТП или в других ситуациях.
Посттравматическая ликворея встречается в 1-2% всех случаев черепно-мозговой травмы. Она сопутствует 5-10% всех переломов основания черепа.
Примерно 15% всех случаев ликвореи носит ятрогенный характер, то есть истечение спинномозговой жидкости развилось в процессе какой-либо медицинской процедуры.
Совсем недавно в СМИ разошлась история о том, как женщина, которая сама у себя брала анализ для ПЦР-теста на COVID-19, повредила мозговую оболочку, что стало причиной ликвореи. В этом случае диагноз был поставлен сразу, но, вопреки утверждениям журналистов из «желтых» СМИ, дело было не в опасности самого теста. Обследование показало, что у женщины было энцефалоцеле, то есть грыжа головного мозга. Во время взятия теста она задела палочкой-зондом грыжу, выступавшую в носовую полость, и повредила ее. Обычному человеку повреждение мозга палочкой для взятия теста на COVID-19 не грозит.
В 3-4% случаев говорят о спонтанной ликворее. Например, при идиопатической (то есть, неизвестной природы) внутричерепной гипертензии (повышении внутричерепного давления) — иногда это состояние также называют псевдоопухолью головного мозга. Из-за высокого давления жидкость из области мозга просачивается в носовую полость. Впрочем, причиной ликвореи могут быть и самые настоящие опухоли мозга.
Еще одна возможная причина ликвореи — менингоцеле или энцефалоцеле, ситуация, когда часть оболочки (в первом случае) или часть собственно головного мозга (во втором случае) продавливается и выпирает в естественные отверстия черепа.
Все вышеописанные случаи, кроме травм, чаще наблюдаются у людей с ожирением и повышенным артериальным давлением.
Ликворея без явной травмы встречается нечасто. Индийские врачи из Loma Linda University Medical Center описывают случай, когда к ним попала 34-летняя женщина, ранее безуспешно лечившаяся от аллергического синусита, причем этот диагноз ей поставили несколько разных врачей, к которым она обращалась. Когда пациентка была доставлена в клинику, у нее наблюдались спутанность сознания, головные боли, температура и ригидность (жесткость мышц) шеи. Врачи поставили ей диагноз бактериальный менингит. А стойкие прозрачные выделения из одной ноздри навели их на мысль, что дело вовсе не в синусите. И действительно, МРТ показала ликворею.
Чем опасна ликворея?
Если жидкость может вытекать из головного мозга наружу, значит есть доступ и внутрь, прямо к этому важному органу. Поэтому основная опасность ликвореи заключается в попадании в область мозговой оболочки инфекции и развитии гнойного менингита — это происходит в 10-25% случаях нелеченной ликвореи.
Есть и еще одна опасность: постоянный дефицит ликвореи в тканях мозга приводит к развитию атрофических процессов, к частичной гибели нейронов и уменьшению размеров мозга.
Как отличить ликворею от насморка?
- В зависимости от масштабов ликвореи пациенты могут жаловаться на постоянное выделение прозрачной светлой жидкости из носа, причем обычно только из одной ноздри, а также на солоноватый привкус и ощущение жидкости, стекающей в горло. При движениях и наклонах эти симптомы будут усиливаться.
- Из-за того, что в ликворее высокое содержание белка, носовой платок пациента, куда он сморкается, будет «стоять колом», то есть при высыхании становиться более плотным и твердым, чем при обычном насморке — этот эффект так и называют: симптом «носового платка».
- Ночью или просто в положении на спине пациент с ликвореей может страдать от ночного кашля из-за попадания ликвора в трахею и бронхи.
- Потеря ликвора будет отражаться и на состоянии головного мозга. Поэтому пациент может жаловаться на головокружение, головные боли, звон в ушах, нарушения зрения.
- При выделении ликвореи с кровью (это случается при травмах) на подушке пациента будет виден характерный «гало-эффект»: вокруг пятна крови — светло-желтый ореол.
При сочетании водянистого насморка с солоноватым привкусом и вышеперечисленных симптомов надо немедленно обратиться к врачу.
При подозрении на ликворею проводится анализ вытекающей из носа жидкости на глюкозу, содержание которой в ликворе будет намного выше, чем в обычных выделениях из носа, или на белок бета-2-трансферрин — он есть только в спинномозговой жидкости, так что позволяет точно определить: что это за «сопли».
Как остановить ликворею?
Чаще всего посттравматическая ликворея прекращается самостоятельно в течение 1-2 суток — максимум одной недели. Если же этого не произошло, требуется хирургическое вмешательство. Могут также быть назначены медикаменты для снижения внутричерепного давления.
Использованы фотоматериалы Shutterstock
Источник
Рассказывает Дмитрий Капитанов, оториноларинголог, отоневролог, профессор, доктор медицинских наук
Назальная ликворея (НЛ) – истечение спинномозговой жидкости в полость носа – довольно редкое, но потенциально летальное заболевание, которое далеко не всегда правильно диагностируется врачами и может долгие годы существовать под маской аллергического или вазомоторного ринита. Ликворная фистула (канал, через который стекает жидкость) возникает из-за дефекта костных структур и мозговых оболочек. Если костный дефект большой, через него могут провалиться оболочки и вещество мозга, создавая грыжевой мешок, который называется менинго(энцефало)целе.
Формы
Подобная фистула может образоваться как следствие черепно-лицевой травмы, предшествующей операции в полости носа и на основании черепа. Или спонтанно, на фоне повышенного внутричерепного давления. Таким образом, различают травматическую и спонтанную назальную ликворею. В свою очередь спонтанная назальная ликворея может быть врожденная, как результат внутриутробного нарушения формирования костных структур основания черепа, так и приобретенная. В последнем случае фистула может сформироваться на фоне разнообразных проблем. Сюда относятся обменные нарушения, повышенный вес, увеличение внутричерепного давления, аномалии развития передних отделов основания черепа и т.д.
В чем опасность?
Само по себе обильное выделение жидкости из носа достаточно неприятно, поскольку серьезно снижает качество жизни. Но более серьезным осложнением является менингит, т.е. воспаление оболочек и вещества мозга, поскольку есть условия для проникновения инфекции из полости носа в полость черепа при любом простудном заболевании. Другим грозным осложнением является пневмоцефалия, когда воздух внедряется в полость черепа через открытую фистулу. Указанные осложнения требуют экстренной госпитализации пациента.
Симптомы
Симптомы профузной назальной ликвореи:
При наклоне головы из одной половины носа выделяется прозрачная, светлая жидкость.
Скрытая, рецидивирующая назальная ликворея диагностируется сложнее и требует применения всего арсенала методик – лабораторных и лучевых. В положении лежа на спине возникает кашель, поскольку стекающий в ротоглотку ликвор может попадать в нижние отделы дыхательных путей, вызывая реактивный ларингит, трахеит и даже пневмонию. Ликворея, осложненная менингитом, проявляется большим спектром неврологических нарушений.
У пациента с назальной ликвореей, как правило, имеется черепно-мозговая травма в анамнезе, либо операция, затрагивающая нос и околоносовые пазухи, в том числе эндоскопическая. При этом спонтанная назальная ликворея может начаться внезапно без явной видимой причины.
Диагностика
В первую очередь врач определяет характер выделений:
сторону, с которой идут выделения,
периодичность,
специфические положения головы, при которых они появляются,
зависимость объема выделений от напряжения (проба Вальсальвы).
class=”styled-ul”>
На рисунке показан визуальный осмотр пациента. При наклоне головы вниз из носа начинает выделяться прозрачная жидкость.
Назальную ликворею часто принимают за ринит (аллергический или вазомоторный). Так же пациентам она может напомнить состояние, когда нос орошают жидкими лекарственными средствами.
Профузная назальная ликворея может самостоятельно прекращаться на некоторое время при этом пациенты отмечают головную боль из-за колебаний внутричерепного давления.
О повреждении передних отделов основания черепа могут свидетельствовать:
нарушение обоняния (гипосмия или аносмия),
проблемы со зрением.
class=”styled-ul”>
В стандартное обследование должны входить:
Эндоскопическое исследование носа и околоносовых пазух (на рисунке – эндоскопия полости носа прямым эндоскопом; в проекции задней стенки клиновидной пазухи виден небольшой костный дефект, через который поступает ликвор).
Риноскопия.
Обследование слуха на предмет наличия ушной ликвореи,
Неврологическое обследование,
Биохимический анализ жидких выделений из носа на уровень глюкозы, определение специфических для ликвора белков (бета-2 фракция трансферина, трейс белок).
Методы лучевой диагностики:
Компьютерная томография (КТ) основания черепа и околоносовых пазух (на рисунке определяется большой дефект основания черепа в проекции ситовидной пластинки с формированием менингоцеле (показано стрелкой)).
КТ-цистернография с эндолюмбальным введением контраста для более точного определения расположения дефекта в основании черепа. Это исследование выполняется в условиях стационара.
КТ черепа и головного мозга для исключения гидроцефалии, новообразований основания черепа, выявления менингоцеле.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) – дополнение к КТ для исключения менингоэнцефалоцеле.
Ликворо-чувствительная МРТ. Неинвазивный метод, не обладает радиационной нагрузкой и занимает немного больше времени, чем обычная МРТ.
Лечение
Лечение назальной ликвореи в основном хирургическое. Долгие годы оно требовало тяжелых, подчас инвалидизирующих вмешательств на основании черепа с использованием транскраниальных доступов. За последние три десятилетия развитие методов эндоназальной эндоскопической хирургии в корне изменило ситуацию, и теперь большинство случаев назальной ликвореи может быть излечено путем щадящих малоинвазивных вмешательств, выполняемых без наружных разрезов через полость носа под эндоскопическим контролем, что позволяет хирургу значительно улучшить обзор операционного поля. Эндоскоп помогает хирургу определить место ликворного свища, аккуратно отделить слизистую оболочку от костного дефекта и точно установить трансплантат на место повреждения.
Способ хирургического вмешательства определяется совместно оториноларингологом-хирургом и нейрохирургом. В ряде случаев требуется именно нейрохирургической вмешательство. Например:
Крупные или множественные дефекты кости.
Черепно-мозговая травма со сдавлением мозга.
При повышенном внутричерепном давлении, когда нельзя проводить пластику свища, прежде чем гипертензия не будет устранена с помощью операции шунтирования.
При сложном расположении свища.
Лечение назальной ликвореи в первую очередь направлено на восстановление барьера между полостью носа и интракраниальным пространством, чтобы не развилась внутричерепная инфекция. При этом для пластики небольших дефектов основания черепа можно использовать мягкие ткани, а не костные фрагменты. Но при крупных дефектах кости они должны быть закрыты плотным хрящевым трансплантатом, чтобы не сформировалось энцефалоцеле (мозговой грыжи).
Послеоперационный период
После операции пациентам обычно рекомендует следовать следующим рекомендациям: избегать повышенных физических нагрузок, длительного натуживания, форсированного кашля. Режим должен быть максимально щадящим. По возможности стараться больше находиться в лежачем положении, головной конец кровати приподнять. Если признаки назальной ликвореи полностью пропадут, пациента выписывают с рекомендациями, которые необходимо выполнять в течение как минимум 6 недель.
В течение 3-10 дней после операции часть фрагментов тампонов из полости носа рекомендуется аккуратно удалить. При этом рассасывающиеся материалы, расположенные непосредственно около трансплантата, остаются и удаляются позже. На весь послеоперационный период назначают антибиотики в дозах, предотвращающих развитие синусита.
В позднем послеоперационном периоде при каждом обращении пациента проводится эндоскопическое исследование для исключения рецидива энцефалоцеле, особенно если выполнялась пластика большого дефекта. Важно в последующем проводить дифференциальную диагностику риноликвореи с аллергическими, вазомоторными и вирусными ринитами.
Резюме: таким образом, назальная ликворея – редкое, но достаточно опасное заболевание, которое может привести к серьезным осложнениям, включая менингит и пневмоцефалию. Дифференциациальная диагностика с ринитом не всегда проста и однозначна, поэтому вовремя установленный правильный диагноз является залогом адекватного лечения. В виду вышесказанного, осмотр профильного специалиста является первым и необходимым звеном диагностики. В случае подтверждения назальной ликвореи необходима малотравматичная операция по восстановлению целостности основания черепа.
Источник
Дмитрий | (Муж., 41 лет, Киев, Украина) | 13.05.2012 14:48
о Боже…вы не думаете что я за 5 лет обошел кучу ЛОРОВ ОКУЛИСТОВ..ЛОРы подозревают что ликворея.окулисты не видят причин снижения зрения. говорят что внутри головы причины. причина положительного глюкотеста? причина почему когда течет жидкость постоянно в носу ощущаю приторный запах? читайте пожалуйста полностью
(Гость) Евгения 07.10.2019 11:54
Добрый день. Что с Вашей ликвореей? То, что не показывает МРТ – оно никогда не показывает, ни с контрастом, ни без. Нужна видеоэндоскопия с записью на флешку. Потом консультация нейрохирурга. Показать ликворею может только КТ с цистографией. Больше ничего. У меня диагноз «Спонтанная ликворея». 2 операции, удалены раковины, из носа тоже течет капельно, по глотке много. Неоднократно отправляли на удаление кисты – показывает мрт, а лор говорит, что это не кисты, а свободная жидкость. Ножки нет нигде. Нормальный лор поймет, хоть и с диагнозом многие встречаются впервые. Из глаз течет, так как перекрывает слезный канал – это всегда происходит. Врачи ничего про ликворею не знают сами. Все методом тыка. Обратитесь в НИИ Бурденко, если нет толковых нейрохирургов. Это опасно очень. Меня пинали всю жизнь и лечили от ОРВИ и насморка, пока при смерти не привезли в больницу. Жду 3 операцию, началась гидроцефалия. Здоровья, Вам.
Irina | (Москва, Россия) | 13.11.2020 17:18
Добрый день. а как сейчас у вас ситуация? Была ли 3я операция? перестала ли течь жидкость и все ли хорошо?
Надеюсь, ответ других консультантов Вам понравится больше. Мне нечего добавить.
Дмитрий | (Муж., 41 лет, Киев, Украина) | 13.05.2012 18:27
Да вы даже разобраться не пытаетесь. Сразу отсылаете к другим врачам, у которых я был не один раз. Вы читать умеете? Жидкость ТЕЧЕТ КАЖДЫЙ ДЕНЬ. По утрам сочится из глаз.Вы отправляете к психотерапевту. Нет слов. Таких «врачей» я видел не один десяток уже. Спасибо. И я вообще-то обращался к НЕЙРОХИРУРГАМ.Как вы в этой теме не пойму.
Поймите, что:
1. Это частный клуб, а не районная поликлиника.
2. Раздел нейрохирургия здесь – https://www.consmed.ru/neirohirurg .
3. Мое общение с Вами закончено, ждите ответ других консультантов.
Дмитрий | (Муж., 41 лет, Киев, Украина) | 13.05.2012 19:53
ах..это клуб частный..я думал тут серьезные врачи пытающиеся помочь людям.простите что отнял у вас всех время. ну вот как с вами например общаться – если вы повторяете одно и тоже а я вам говорю ЧТО БЫЛ УЖЕ НЕ ОДИН РАЗ У ЭТИХ ВРАЧЕЙ? вы издеваетесь? ну раз это клуб частный то пошел я отсюда.развлекайтесь ..господа.всего хорошего.и напоследок просьба: удалите мой первоначальный вопрос.не вижу смысла тут дальше общаться.спасибо
Дмитрий | (Муж., 41 лет, Киев, Украина) | 14.05.2012 16:12
Озеров Сергей Сергеевич, лежал там в 2007. Они сделали глюкотест – показало сахар. Они положили. Сделали цистернографию но не смогли найти. Они сразу сказали что найти будет трудно. Больше там не лежал. Они не особо рвуться помочь. Оно то течет с перерывами. Насчет глаз- на сайте Бурденко (точно не помню где, но кажется Бурденко) – читал что есть такое как ОКУЛОРЕЯ. Очень редко проявляется. Мне все говорят что не слышали о таком. А как видите есть. И это не значит что такого нет и не повод не разбираться дальше и отправлять к психотерапевту. Извините накипело.
Дмитрий | (Муж., 41 лет, Киев, Украина) | 14.05.2012 16:16
Мне ЛОРЫ пишут в заключении НАЗАЛЬНАЯ ЛИКВОРЕЯ. Когда видят что течет. Они не всегдя видят. Но если попадают при осмотре на тот момент – так и пишут НАЗАЛЬАЯ ЛИКВОРЕЯ.
Можно попробовать сделать цистернографию с введением радиофармпрепарата, верефицировать (или исключить) ликворею. В Зап.Европе вводят люмбальноособый флюоресцентный краситель, при ликворее он появляется в носу и в глотке. А какое давление ликвора при пункциях? Высокое или нет?
Можно попробовать сделать цистернографию с введением радиофармпрепарата, верифицировать (или исключить) ликворею. В Зап.Европе вводят люмбальноособый флюоресцентный краситель, при ликворее он появляется в носу и в глотке. А какое давление ликвора при пункциях? Высокое или нет?
Дмитрий | (Муж., 41 лет, Киев, Украина) | 23.05.2012 01:27
Мне не сообщили данные о давлении ликвора.
Как мне обьяснил мой лечащий невролог, у меня произошло расплавление твердой мозговой оболочки, в следствии чего ликвор попадает не туда куда надо (в мягкие ткани окружающие глаза и прочее). Возможно ли устранение этого дефекта, или просто шунтирование сделать? Невролог не советует, ибо не известно какие последствия будут для меня. но так существовать уже надоело, надо кардинально чтото делать, ибо лекарства ничего существенного не дают на данный момент.
илья | (Муж., 43 лет, Одинцово, Россия) | 12.01.2018 13:17
Доброго времени суток! Однажды у меня потекла сильно жидкость. Я сначала подумал что это насморк. Потом начал выплевывать маленькие косточки. Был у лора, он меня направил к стоматологу. Стоматолог меня направил к челюстно-лицевому хирургу. Этот хирург меня попросил сделать снимок челюстно-лицевого скелета, я сделал компьютерную томографию. В заключении не всё написали. Потом я сам начал разбираться, взял диск к компьютерной томографии и обнаружил, что правая решётчатая кость заполнена жидкостью, сверху эта кость частично разрушена, желудочки мозга сократились. Ликвор подтекает из носа, из отверстий между зубов тоже подтекает. Одно время даже в легкие попадала жидкость. Врачи не рекомендуют делать операцию иначе можно сделать только хуже. Однажды я познакомился с верующим человеком, он мне сказал: тебя убивает сущность. В христианской религии и не только, есть такое понятие: бесы, черти, демоны. Есть такие люди экстрасенсы-колдуньи. Это язычники , которые проводят разные обряды. Это киллеры, которые работают на расстоянии. Как это происходит, сажают сущность в человека и она медленно начинает убивать. Это один из случаев когда начинает течь ликвор.
Irina | (Москва, Россия) | 13.11.2020 17:17
Добрый день! Как в итоге вы справились с этой жидкостью и с этой сущностью?
СОЗДАТЬ НОВОЕ СООБЩЕНИЕ.
Но Вы – неавторизованный пользователь.
Если Вы регистрировались ранее, то “залогиньтесь” (форма логина в правой верхней части сайта). Если вы здесь впервые, то зарегистрируйтесь.
Если Вы зарегистрируетесь, то сможете в дальнейшем отслеживать ответы на свои сообщения, продолжать диалог в интересных темах с
другими пользователями и консультантами. Помимо этого, регистрация позволит Вам вести приватную переписку с консультантами и другими пользователями сайта.
Зарегистрироваться Создать сообщение без регистрации
Источник