История болезни по иммунологии ринит

Аллергический ринит (АР) – это заболевание, которое характеризуется IgE-опосредованным воспалением, развивающимся в результате попадания аллергенов на слизистую оболочку носа, и проявляющееся зудом, чиханием, заложенностью носа и выделениями из него.

АР относится к широко распространенным заболеваниям. Так, в европейских странах во взрослой популяции показатели распространенности АР колеблются от 5,9% во Франции до 29% в Великобритании. Эпидемиологические исследования, проведенные в России, также показали высокую распространенность АР. В зависимости от региона, возраста и пола больных, диапазон колебаний показателей составил от 5 до 24%.

У больных АР часто выявляются сопутствующие аллергические заболевания и осложнения: аллергический конъюнктивит, бактериальные синуситы, полипы околоносовых пазух, острый и хронический средний отит, евстахиит, снижение слуха. АР является фактором риска развития бронхиальной астмы. Однако важность своевременной диагностики и лечения этого заболевания нередко недооценивается как врачами, так и пациентами.

ПАТОГЕНЕЗ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Патогенез ранней фазы аллергической реакции. При первом контакте с аллергеном образуются специфические белки – IgE антитела, которые фиксируются на поверхности тучных клеток в различных органах. Это состояние называется сенсибилизацией. В большинстве случаев у одного пациента имеет место сенсибилизация одновременно к нескольким аллергенам, относящимся к разным группам.

При повторном контакте сенсибилизированного организма с аллергеном происходит IgE-зависимая активация тучных клеток и базофилов и выделение во внеклеточное пространство медиаторов аллергии: гистамина, триптазы, простагландина D2, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов. Гистамину принадлежит важнейшая роль в патогенезе основных симптомов аллергических заболеваний. Его действие опосредуется через стимуляцию гистаминовых рецепторов. В настоящее время известно четыре типа рецепторов гистамина. В развитии аллергических реакций в основном участвуют Н1-рецепторы, активация которых приводит к сокращению гладкой мускулатуры бронхов, желудочно-кишечного тракта, повышению проницаемости сосудов, усилению секреции слизи слизистыми железами носа, раздражению нервных окончаний. Ранняя фаза аллергической реакции развивается в течение первых минут после воздействия аллергена.

В патогенезе поздней стадии аллергической реакции ключевую роль играет экспрессия молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах, инфильтрация тканей клетками аллергического воспаления (базофилами, эозинофилами, Т-лимфоцитами, тучными клетками) и изменение кровотока. При этом формируется хроническое аллергическое воспаление, к симптомам которого относятся неспецифическая гиперреактивность (назальная, бронхиальная, кожная), обструкция носа, гипо- и аносмия. Поздняя фаза аллергической реакции развивается через 4–6 ч после воздействия аллергена.

ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Диагноз АР устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, клинических проявлений и специфической аллергологической диагностики, направленной на выявление причинных аллергенов, наличия семейной предрасположенности к развитию аллергических заболеваний.

У больных круглогодичным АР основными причинно-значимыми аллергенами являются бытовые аллергены: клещи домашней пыли, эпидермальные аллергены, аллергены тараканов, споры плесневых грибов. В анамнезе у больных с аллергией к бытовым аллергенам обращает на себя внимание обострение заболеваний в холодное время года, при уборке квартиры, проявление симптомов в ночное время. Характерной чертой является облегчение симптомов болезни вне дома.

У больных с эпидермальной аллергией симптомы аллергического ринита, а также других аллергических заболеваний могут возникать при контакте с животными или при ношении меха и одежды из шерсти. Проявления аллергии яркие, возникают при контакте с конкретным видом животных, поэтому пациенты сами активно обращают внимание врача на данную взаимосвязь.

Для больных с аллергией к спорам плесневых грибов наиболее характерно поражение органов дыхания – бронхиальная астма и аллергический ринит, причем ринит протекает тяжело, в симптоматике доминирует заложенность носа, нарушения обоняния вплоть до полного его отсутствия, рецидивирующие полипы околоносовых пазух. В анамнезе характерны указания на ухудшение состояния в сырых плохо проветриваемых помещениях, в сырую погоду, на непереносимость дрожжесодержащих продуктов (пива, кваса, кисломолочных продуктов),характерны также реакции на антибиотики пенициллинового ряда. В ходе опроса больных необходимо обратить внимание на наличие в анамнезе грибковых инфекций – наиболее часто онихомикозов.

Сезонный АР (поллиноз, пыльцевая аллергия) характеризуется четкой ежегодной сезонностью симптомов: они возникают в период цветения конкретных растений и отсутствуют вне сезона их цветения. В средней полосе России отмечаются три пика поллиноза – весенний, летний и осенний. Весенний период продолжается с апреля до конца мая, в это время цветут деревья: береза, ольха, орешник. Летний пик заболеваемости приходится на июнь – конец июля – период цветения злаковых трав: тимофеевки, овсяницы, мятлика, ежи. В период с конца июля и до октября наступает обострение у людей с аллергией на пыльцу сорных трав: полыни, амброзии. Для больных поллинозом характерно наличие перекрестной пищевой аллергии.

ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Современное лечение больных аллергическими заболеваниями включает элиминационные мероприятия, направленные на уменьшение или исключение контакта с причинным аллергеном, фармакотерапию и аллерген-специфическую иммунотерапию.

Уменьшение контакта или устранение причинного аллергена является первым и необходимым шагом в лечении больных АР. Всем больным с аллергией следует соблюдать мероприятия, направленные на уменьшение концентрации аллергенов в жилых помещениях.

Необходимо хорошо проветривать помещение, поддерживать низкую влажность, проводить влажную уборку, не допускать появления тараканов и плесневых грибов. Следует избавиться от тяжелых штор, ковров, старых вещей. Подушки и одеяла должны быть из специальных материалов.

Больным с аллергией к пыльце растений не следует выезжать на природу в сезон цветения причинных растений. Пациентам с лекарственной аллергией необходимо тщательно изучать состав всех лекарственных препаратов, состоящих из нескольких компонентов, и внимательно знакомиться с инструкцией, в которой отражаются возможные перекрестные реакции лекарств.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) занимает особое место в лечении больных АР. Метод состоит во введении в возрастающих дозах в организм больного аллергена, к которому у него имеется повышенная чувствительность.

АСИТ является единственным методом лечения аллергических заболеваний, который воздействует на все патогенетические звенья аллергического процесса, изменяет характер реагирования организма на аллерген и обладает длительным профилактическим эффектом после завершения курса.

В результате проведения АСИТ существенно уменьшаются клинические симптомы аллергических заболеваний, снижается потребность в медикаментах, сохраняется длительная ремиссия заболевания. Лечение проводитсятолько в специализированных аллергологических кабинетах поликлиник и аллергологических отделениях стационаров, оно рассчитано на 3–5 лет.

Противопоказаниями к проведению АСИТ являются тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты, тяжелые острые и хронические заболевания внутренних органов, тяжелая бронхиальная астма, невозможность назначения адреналина и его аналогов, плохая переносимость данного метода.

Источник: журнал «Медицинский совет». И.В.СИДОРЕНКО, Доктор медицинских наук, профессор, ММА им. И.М.Сеченова, Москва

    Ринит — это воспаление слизистой оболочки носа, которое сопровождается двумя из следующих симптомов: затруднение носового дыхания, выделения из носа, жжение (зуд) в полости носа и чихание, — длящимися ≥1 ч в день в течение ≥2 нед. на протяжении года.
     Ринит является одним из самых распространенных заболеваний. Точных сведений об эпидемиологии острого и хронического инфекционного ринита нет. Острый инфекционный ринит особенно часто встречается в детском возрасте. Дети в возрасте 0–5 лет переносят в среднем 6–8 эпизодов ОРВИ в год [1], в детских дошкольных учреждениях особенно высока заболеваемость на 1–2-м году посещения — на 10–15% выше, чем у неорганизованных детей, но в школе последние болеют чаще [2].

     Классификация ринитов

    Международная классификация предусматривает деление ринитов по фенотипу [3, 4] (табл. 1).

    Этиология и патогенез ринитов

    Инфекционный ринит — воспаление слизистой оболочки полости носа, вызванное вирулентными микроорганизмами и проявляющееся затруднением носового дыхания, выделениями из носа и чиханием, реже — снижением обоняния, лихорадкой, головной болью и заложенностью ушей. Международная классификация предусматривает деление инфекционного ринита на острую и хроническую формы. При хронической форме воспалительный процесс может быть вызван как неспецифическим, так и специфическим возбудителем. Специфические формы инфекционного ринита (при дифтерии, склероме, туберкулезе, сифилисе и др.) в настоящее время встречаются редко [5, 6].
     Острый ринит может быть следствием повреждения слизистой оболочки носа механическим, термическим, химическим или радиационным агентом.
     Возбудителями острого инфекционного ринита могут быть свыше 200 серотипов различных вирусов, к которым относят вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, коронавирусы, энтеровирусы, респираторно-синцитиальный вирус и др. [7]. Наиболее типичными возбудителями ринита являются риновирусы, среди которых насчитывается не менее 100 серотипов. Риновирусы относят к семейству пикорнавирусов, которые способны к репликации только у человека и высших приматов. Риновирусы вызывают от 30 до 50% всех ОРВИ у взрослых, в то время как коронавирусы — лишь 10%. Исследования последних лет показывают, что значение риновирусов растет, и они ответственны более чем за 80% случаев заболеваний во время эпидемий [8].
     Основными бактериальными возбудителями острого инфекционного ринита считают Streptococcus pneumoniae (пневмококк), Streptococcus pyogenes и Haemophilus influenzae. Различные серотипы этих микроорганизмов, последовательно сменяя друг друга, начинают колонизировать носоглотку сразу после рождения ребенка, в результате чего даже в здоровой популяции они присутствуют в носоглотке у 1/3 взрослых и 2/3 детей. Спектр возбудителей хронического инфекционного ринита существенно шире. Он включает Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и многие другие, в т. ч. условно-патогенные бактерии. У пациентов с иммунодефицитными состояниями (СПИД) возбудителями ринита могут быть грибки, бактериально-грибковые ассоциации и оппортунистические микроорганизмы [5].

     Диагностика ринитов

Диагностика ринита основывается на сборе анамнеза заболевания. Важно выяснить начало заболевания, его сезонность, проявление симптомов в помещении или на открытом воздухе, наличие пылевого клеща, домашних животных, место работы, улучшение после отдыха, отношение к потенциальным триггерам, которые могут повлиять на качество жизни пациента, семейный анамнез. Ряд препаратов может вызвать или усугубить симптомы ринита, поэтому история приема лекарственных препаратов должна содержать подробные данные об использовании альфа- и бета-блокаторов и других гипотензивных медикаментов, ацетилсалициловой кислоты и прочих нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), оральных контрацептивов, а также симпатомиметиков. Также важно узнать об эффективности предыдущих методов лечения ринита и о том, как долго они использовались.
     Необходим осмотр носа: внешний вид, риноскопия (в т. ч. эндоскопом) и пальпация наружного носа. Например, фиолетовый кончик носа может оказаться симптомом саркоидоза. К визуальным симптомам аллергического ринита относится «аллергический салют» и/или горизонтальная носовая складка через спинку носа и/или глаз. Важна оценка выделений из носа (прозрачные, бесцветные или окрашенные кровью).
     Ринорея при рините может быть передней и/или задней. Односторонняя ринорея встречается редко, в этом случае должна быть исключена ликворея. Определение асиалотрансферрина, β-2 фракции трансферрина (тау-белка) в отделяемом из носа в настоящее время является «золотым стандартом» при подтверждении диагноза спонтанной ликвореи. β-2 фракция трансферрина (тау-белок) является специфическим белком, который содержится только в ликворе.
     Прозрачные выделения из носа характерны для аллергического и/или вазомоторного ринита и влажной стадии острого инфекционного ринита; желтый цвет слизи — для аллергического и инфекционного ринита; зеленый цвет обычно встречается при инфекции. Кровянистые выделения из носа односторонние часто встречаются при опухоли, инородном теле носа, двухсторонние — при неправильном применении назального спрея, гранулематозных васкулитах, геморрагических диатезах и заболеваниях крови, инфекции, атрофическом рините.
     Назальные корки могут быть симптомом хронического риносинусита, гранулематозного полиангиита, саркоидоза и других васкулитов, озены, результатом привычки «ковырять» в носу, злоупотребления кокаином.
     Заложенность носа может быть частичной или полной. Ее тяжесть часто коррелирует с системными проявлениями. Двусторонняя назальная обструкция чаще вызывается ринитом и полипами носа, возможно сигмовидное искривление перегородки носа.
     Причинами односторонней обструкции носа обычно являются отклонение перегородки носа, инородное тело, антрохоанальный полип и опухоль.
     Глазные симптомы при рините включают интенсивный зуд, покраснение и отек конъюнктивы, склеры, в тяжелых случаях — периорбитальный отек, который может усугубляться растиранием глаз.
     При рините встречаются симптомы поражения нижних дыхательных путей: кашель, хрипы, одышка, т. к. бронхиальная гиперреактивность может быть вызвана воспалением верхних дыхательных путей. Заболевания верхних и нижних дыхательных путей часто сосуществуют,
80% больных бронхиальной астмой имеют ринит.
     Другие признаки ринита: храп, проблемы со сном, расстройство обоняния, носовой тембр голоса (закрытая гнусавость).
     Часть пациентов, страдающих аллергическим (главным образом сезонным) ринитом, имеет связанную с ним носовую гиперреактивность, которая, как правило, не диагностируется и не лечится [4].
     Лабораторные методы исследования являются необходимыми для проведения дифференциальной диагностики ринитов: проводятся полный анализ крови и дифференциальный подсчет белых клеток, определение уровня C-реактивного белка, иммуноглобулинового профиля, микробиологическое исследование выделений и мазков из носа, токсикологический анализ мочи при подозрении на злоупотребление кокаином. Диагностическое исследование на иммуноглобулины IgE позволяет выявить наличие или предрасположенность к аллергическим заболеваниям и определить тяжесть их течения. При необходимости назначают другие анализы крови, например исследование уровня тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина) и связанного с ними тиреотропного гормона.
     К другим исследованиям, применяемым для диагностики ринитов, относятся: исследование объективных показателей носового дыхания (риноманометрия), ольфактометрия, цитология мазков из полости носа, определение выдыхаемого оксида азота и назального оксида азота (для подтверждения аллергического ринита), рентгенологическое исследование носа и околоносовых пазух, назальные провокационные тесты с атопическими аллергенами, тесты на астму (функция внешнего дыхания) у всех пациентов с персистирующим ринитом [4, 9].

     Верифицированный диагноз аллергического ринита можно поставить только после специфического аллергологического обследования, которое служит и дифференциально-диагностическим приемом в отношении неаллергического ринита (специфическое аллергологическое обследование, кожные пробы с аллергенами, определение аллерген-специфических IgE-антител, назальные и конъюнктивальные провокационные тесты с аллергенами) (табл. 2).

     Лечение ринитов

     Терапия ринита зависит от его фенотипа и состоит из нефармакологических и фармакологических методов. Стратегия лечения аллергического ринита включает элиминацию аллергенов, применение орошения солевым раствором. Фармакотерапия назначается после диагностики и классификации в зависимости от тяжести заболевания. Следует проводить лечение с использованием поэтапного фармакотерапевтического подхода. Сочетание терапевтических методов, включая иммунотерапию, часто необходимо для лечения более тяжелых форм (рис. 1) [9, 10].

     При некоторых формах ринитов показано хирургическое лечение, например при хроническом гипертрофическом рините, вазомоторном рините при отсутствии эффекта от консервативной терапии (радиокаутеризация, лазеркоагуляция или ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин, подслизистая конхотомия нижних носовых раковин и др.). В случаях дефектов анатомических структур при необходимости выполняют кристотомию, септопластику и другие хирургические вмешательства.
     Так, при остром инфекционном рините современные клинические руководства рекомендуют элиминационную терапию солевыми изотоническими и физиологическими растворами как эффективную и безопасную. Она обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия. Сосудосуживающие капли в нос (деконгестанты коротким курсом — до 2–3 дней) применяют как симптоматическое лечение. У детей 0–6 лет применяют фенилэфрин 0,125%, ксилометазолин 0,5%, оксиметазолин 0,01–0,025%, у старших — более концентрированные растворы [11, 12].
     С учетом этиологии инфекционного ринита в лечении заболевания необходимо назначение топических антимикробных препаратов. Практика использования серебра в качестве бактерицидного и фунгицидного средства насчитывает более 20 столетий. В советские аптечные прописи протеинат серебра вошел в 1964 г. в форме 2% раствора. В России традиционно 1–2% раствор протеината серебра использовался для местного лечения бактериальных инфекций верхних дыхательных путей, глаз, органов мочеполовой системы.
     Протеинат серебра не вызывает нарушения баланса нормальной микрофлоры. Установлено, что патогенная микрофлора более чувствительна к ионам серебра, чем непатогенная, что позволяет препарату воздействовать избирательно [13]. Отмечены фунгицидное действие протеината серебра [14] и угнетение им (в концентрации 0,25–0,5%) репродукции вирусов, вызывающих инфекционный ринотрахеит и вирусную диарею [15].
     В настоящее время в связи с появлением большого количества антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов возродился интерес к препаратам серебра как антимикробным средствам.
     Сиалор — оригинальный лекарственный препарат для лечения острого ринита. В состав препарата входит протеинат серебра с концентрацией серебра 7,5–8,5%. Оказывает вяжущее, антисептическое и противовоспалительное действие. Диссоциирует с образованием ионов серебра, которые связываются с ДНК бактерий и препятствуют их размножению на слизистых оболочках в условиях местного применения. Механизм действия протеината серебра основан на том, что ионы серебра на поврежденной слизистой оболочке осаждают белки и образуют защитную пленку, которая способствует уменьшению чувствительности нервных окончаний и сужению кровеносных сосудов (это приводит к уменьшению отека), что в свою очередь обусловливает торможение воспалительных реакций. Протеинат серебра обладает бактерицидным действием в отношении грамположительных (Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus cohnii, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes) и грамотрицательных (Haemophilus influenzaе, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria subflava, Burkholderia cenocepacia) микроорганизмов, а также возбудителей грибковых инфекций [16, 17].
     Показания к применению препарата Сиалор: острый ринит (насморк), острый назофарингит. Разрешен к применению для взрослых и детей с 3 лет.
     Препарат Сиалор применяется местно в виде
2% раствора. Его необходимо готовить непосредственно перед применением — 1 таблетку препарата (200 мг) растворить в 10 мл воды для инъекций. Перед применением препарата рекомендуется промыть и очистить носовые ходы. Способ применения при помощи крышки-пипетки: детям от 3 до 6 лет рекомендуют закапывать по 1–2 капли в каждый носовой ход 3 р./сут, взрослым и детям старше 6 лет — по 2–3 капли в каждый носовой ход 3 р./сут. Курс лечения — 5–7 дней. Способ применения при помощи насадки-распылителя: взрослым и детям старше
6 лет — по 1–2 орошения слизистой оболочки полости носа 3 р./сут в течение 5–7 дней.
     Готовый раствор следует хранить при комнатной температуре и использовать в течение 30 дней после приготовления.

    Заключение

Таким образом, важно диагностировать форму ринита, используя анамнестические, инструментальные (эндоскопическое исследование полости носа), лабораторные, функциональные методы исследования, при необходимости проводить лучевую диагностику и гистологическое исследование. Терапия ринитов должна соотноситься с фенотипом и клинической тяжестью заболевания. Антибактериальный препарат Сиалор на основе 2% раствора протеината серебра является эффективным топическим лекарственным препаратом в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости носа.