История болезни хронические риниты
Скачать историю болезни [8,44 Кб] Информация о работе
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И.М.СЕЧЕНОВА
КАФЕДРА ОТОЛАРИНГОЛОГИИ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Курировал:
Проверил:
МОСКВА, 2008
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О:
Дата и время поступления в стационар 14.03.02.
Дата рождения:1984 г.
Возраст:17 лет
Профессия:студентка
Место жительства:г. Москва.
Жалобы при поступлении:
1 Больная предъявляет жалобы на двухстороннее затруднение носового дыхания.
2 Попеременное закладывание носа на боку.
3 Слизистые выделения из носа, сухость во рту.
4 Снижение обоняния.
Anamnesis vitae
В детстве росла и развивалась нормально. В школе от сверстников не отставала. Отмечает частые простудные заболевания в младшем школьном возрасте. Краснуха в 4 года; отит в 11 лет.
Аллергологический анамнез:Нет.
Наследственность: Отмечает аналогичные симптомы у матери.
Вредные привычки:Со слов больной наркотики, алкоголь не употребляет, не курит.
Профессиональные вредности:Нет.
Anamnesismorbi
Впервые заложенность носа отмечает после перенесенного ОРЗ 3 года назад. Температура отсутствовала. Лечилась самостоятельно галазолином по 5-6 закапываний в день в течение 1,5 месяцев с кратковременным положительным эффектом (2-4 часа действия препарата). После нескольких месяцев применения отмечает возникновение привыкания к препарату: заложенность носа стала носить постоянный характер, в связи с чем галазолин приходилось принимать постоянно. В связи с отсутствием улучшения в октябре 2001 года обратилась к отоларингологу по месту жительства, где после обследования был поставлен диагноз: Хронический вазомоторный ринит. Для дальнейшего обследования и лечения направлена в ЛОР-клинику ММА им. Сеченова.
Statuspraesens
На момент осмотра общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела – 36,7 °С.
ЛОР статус:
Нос: При осмотре форма носа не изменена. Пальпация проекции выхода I-II ветвей тройничного нерва, наружного носа и области околоносовых празух безболезненна.
Риноскопия:Преддверие носа без патологических изменений; отмечается легкое искривление перегородки носа влево. Нижние носовые раковины увеличены в размере; слизистая носовых раковин гладкая, гиперемирована, умеренно отечная. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон. Обоняние несколько снижено.
Глотка:
Носоглотка (задняя риноскопия):
В куполе носоглотки определяется умеренное количество лимфоидной ткани. Задние концы носовых раковин не увеличены. Устья слуховых труб дифференцируются.
Ротоглотка:По задней стенке глотки определяются стекающая слизь и увеличенные лимфотические гранулы. Небные миндалины не выступают за края небных дужек. Слизистая влажная, бледно-розовая. Поверхностные шейные лимфоузлы не пальпируются.
Гортань (непрямая ларингноскопия)
Дыхание свободное, голос звучный, синдром крепитации положительный. Наружное кольцо гортани без воспалительных изменений. Голосовые складки бледные, края ровные, на вдохе расходятся в полном объеме, при фонации смыкаются по средней линии. Видимый подскладочный отдел гортани без патологических изменений.
Уши (АД, АS)
Ушная раковина визуально не изменена. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Кожа наружного слухового прохода без изменений, содержит умеренное колличество серы. Барабанная перепонка серого цвета, опознавательные пункты (рукоятка молоточка, короткий отросток молоточкапупок, световой конус, передняя и задняя складки молоточка) определяются.
Слуховой паспорт
АД: AS:
Нет Шум в ухе: Нет
>6 метров Шепотная речь: >6 метров
← Опыт Вебера: →
+ Опыт Ринне: +
N Опыт Швабаха: N
+ Опыт Желле: +
+ Опыт Федериче: +
Звукопроводимость(С128): воздух – 60 сек.; кость – 30 сек.
Заключение:
При исследовании состояния звукового анализатора патологических изменений не выявлено.
Вестибулометрия:
1. Наличие головокружений: Не выявлено.
2. Спонтанный нистагм: Отсутствует.
3. Спонтанное отклонение рук: Отсутствует.
4. Пальценосовая проба: N
5. Пальцепальцевая проба: N
6. Устойчивость в пробе Ромберга: В пробе Ромберга устойчива.
7. Проба на адиадохокинез: Нормальная.
8. Прямая походка: N
9. Фланговая походка: N
10.
Фистульная проба: Отрицательная.
Заключение:При исследовании вестибулярной функции патологических изменений не выявлено.
Планобследованиябольной:
1. Исследование носовых выделений на наличие эозинофилов.
2. Адреналиновая проба.
Результатыисследований:
1. Эозинофилия не выявлена.
2. Адреналиновая проба положительная.
Клиническийдиагноз:
Учитывая жалобы больной, физикальное обследование, а также лабораторные и инструментальные данные был выставлен следующий диагноз:
Хронический катаральный ринит.
Обоснование клинического диагноза:
Диагноз «Хронический катаральный ринит» ставится на основании жалоб больной (двухстороннее затруднение дыхания, попеременное закладывание носа в положении лежа, снижение обоняния, сухость во рту); данных физикального обследования: общее состояние удовлетворительное, температурная реакция отсутствует. При передней риноскопии выявляется умеренное увеличение нижних носовых раковин, умеренная гиперемия и отечность слизистой оболочки носа. При проведении фарингоскопии определяется слизь, стекающая по задней стенке глотки.
Дифференциальный диагноз:
Проводится с хроническим вазомоторным ринитом (аллергическая и нейровегетативная формы), хроническим гиперпластическим и атрофическим ринитами.
1. Хронический вазомоторный ринит
Для аллергической формы ринита характерно наличие аллергологического анамнеза, эозинофилия выделений из носа. Передняя риноскопия выявляет резко отечную слизистую оболочку бледного цвета.
При нейровегетативной форме отмечается связь с температурными колебаниями, большое количество выделений водянистого характера (симптом полотенца). Передняя риноскопия выявляет бледную, отечную слизистую с синюшними пятнами.
Для обеих форм вазомоторного ринита характерна одновременная заложенность обеих половин носа, многократное чихание.
2. Хронический гиперпластический ринит
Отличительными признаками являются одновременное закладывание обеих половин носа, отрицательная адреналиновая проба
3. Хронический атрофический ринит
Характерна сухость в носу, образование корок, гнойные выделения из носа. При передней риноскопии выявляются сильно расширенные носовые ходы. Слизистая оболочка бледная, истонченная, отмечаются скопления вязкого желтого секрета..
Лечение:
При хроническом катаральном рините применяются следующие методы лечения:
1. Гальванокаустика.
2. Линейная лазерная коагуляция.
3. Криодеструкция.
4. Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин.
Данной больной показана ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин.
Скачать историю болезни [8,44 Кб] Информация о работе
Источник
Скачать бесплатно историю болезни по оториноларингологии:
«Хронический катаральный ринит.»
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О:
Дата и время поступления в стационар 14.03.02.
Дата рождения: 1984 г.
Возраст: 17 лет
Профессия: студентка
Место жительства: г. Москва.
Жалобы при поступлении:
1 Больная предъявляет жалобы на двухстороннее затруднение носового дыхания.
2 Попеременное закладывание носа на боку.
3 Слизистые выделения из носа, сухость во рту.
4 Снижение обоняния.
Anamnesis vitae
В детстве росла и развивалась нормально. В школе от сверстников не отставала. Отмечает частые простудные заболевания в младшем школьном возрасте. Краснуха в 4 года; отит в 11 лет.
Аллергологический анамнез: Нет.
Наследственность: Отмечает аналогичные симптомы у матери.
Вредные привычки: Со слов больной наркотики, алкоголь не употребляет, не курит.
Профессиональные вредности: Нет.
Anamnesis morbi
Впервые заложенность носа отмечает после перенесенного ОРЗ 3 года назад. Температура отсутствовала. Лечилась самостоятельно галазолином по 5-6 закапываний в день в течение 1,5 месяцев с кратковременным положительным эффектом (2-4 часа действия препарата). После нескольких месяцев применения отмечает возникновение привыкания к препарату: заложенность носа стала носить постоянный характер, в связи с чем галазолин приходилось принимать постоянно. В связи с отсутствием улучшения в октябре 2001 года обратилась к отоларингологу по месту жительства, где после обследования был поставлен диагноз: Хронический вазомоторный ринит. Для дальнейшего обследования и лечения направлена в ЛОР-клинику ММА им. Сеченова.
Status praesens
На момент осмотра общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела – 36,7 °С.
ЛОР статус:
Нос: При осмотре форма носа не изменена. Пальпация проекции выхода I-II ветвей тройничного нерва, наружного носа и области околоносовых празух безболезненна.
Риноскопия: Преддверие носа без патологических изменений; отмечается легкое искривление перегородки носа влево. Нижние носовые раковины увеличены в размере; слизистая носовых раковин гладкая, гиперемирована, умеренно отечная. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон. Обоняние несколько снижено.
Глотка:
Носоглотка (задняя риноскопия): В куполе носоглотки определяется умеренное количество лимфоидной ткани. Задние концы носовых раковин не увеличены. Устья слуховых труб дифференцируются.
Ротоглотка: По задней стенке глотки определяются стекающая слизь и увеличенные лимфотические гранулы. Небные миндалины не выступают за края небных дужек. Слизистая влажная, бледно-розовая. Поверхностные шейные лимфоузлы не пальпируются.
Гортань (непрямая ларингноскопия)
Дыхание свободное, голос звучный, синдром крепитации положительный. Наружное кольцо гортани без воспалительных изменений. Голосовые складки бледные, края ровные, на вдохе расходятся в полном объеме, при фонации смыкаются по средней линии. Видимый подскладочный отдел гортани без патологических изменений.
Уши (АД, АS)
Ушная раковина визуально не изменена. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Кожа наружного слухового прохода без изменений, содержит умеренное колличество серы. Барабанная перепонка серого цвета, опознавательные пункты (рукоятка молоточка, короткий отросток молоточкапупок, световой конус, передняя и задняя складки молоточка) определяются.
Слуховой паспорт
АД: AS:
Нет Шум в ухе: Нет
>6 метров Шепотная речь: >6 метров
← Опыт Вебера: →
+ Опыт Ринне: +
N Опыт Швабаха: N
+ Опыт Желле: +
+ Опыт Федериче: +
Звукопроводимость(С128): воздух – 60 сек.; кость – 30 сек.
Заключение: При исследовании состояния звукового анализатора патологических изменений не выявлено.
Вестибулометрия:
1. Наличие головокружений: Не выявлено.
2. Спонтанный нистагм: Отсутствует.
3. Спонтанное отклонение рук: Отсутствует.
4. Пальценосовая проба: N
5. Пальцепальцевая проба: N
6. Устойчивость в пробе Ромберга: В пробе Ромберга устойчива.
7. Проба на адиадохокинез: Нормальная.
8. Прямая походка: N
9. Фланговая походка: N
10. Фистульная проба: Отрицательная.
Заключение: При исследовании вестибулярной функции патологических изменений не выявлено.
План обследования больной:
1. Исследование носовых выделений на наличие эозинофилов.
2. Адреналиновая проба.
Результаты исследований:
1. Эозинофилия не выявлена.
2. Адреналиновая проба положительная.
Клинический диагноз:
Учитывая жалобы больной, физикальное обследование, а также лабораторные и инструментальные данные был выставлен следующий диагноз:
Хронический катаральный ринит.
Обоснование клинического диагноза:
Диагноз «Хронический катаральный ринит» ставится на основании жалоб больной (двухстороннее затруднение дыхания, попеременное закладывание носа в положении лежа, снижение обоняния, сухость во рту); данных физикального обследования: общее состояние удовлетворительное, температурная реакция отсутствует. При передней риноскопии выявляется умеренное увеличение нижних носовых раковин, умеренная гиперемия и отечность слизистой оболочки носа. При проведении фарингоскопии определяется слизь, стекающая по задней стенке глотки.
Дифференциальный диагноз:
Проводится с хроническим вазомоторным ринитом (аллергическая и нейровегетативная формы), хроническим гиперпластическим и атрофическим ринитами.
1. Хронический вазомоторный ринит
Для аллергической формы ринита характерно наличие аллергологического анамнеза, эозинофилия выделений из носа. Передняя риноскопия выявляет резко отечную слизистую оболочку бледного цвета.
При нейровегетативной форме отмечается связь с температурными колебаниями, большое количество выделений водянистого характера (симптом полотенца). Передняя риноскопия выявляет бледную, отечную слизистую с синюшними пятнами.
Для обеих форм вазомоторного ринита характерна одновременная заложенность обеих половин носа, многократное чихание.
2. Хронический гиперпластический ринит
Отличительными признаками являются одновременное закладывание обеих половин носа, отрицательная адреналиновая проба
3. Хронический атрофический ринит
Характерна сухость в носу, образование корок, гнойные выделения из носа. При передней риноскопии выявляются сильно расширенные носовые ходы. Слизистая оболочка бледная, истонченная, отмечаются скопления вязкого желтого секрета..
Лечение:
При хроническом катаральном рините применяются следующие методы лечения:
1. Гальванокаустика.
2. Линейная лазерная коагуляция.
3. Криодеструкция.
4. Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин.
Данной больной показана ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин.
Источник
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра оториноларингологии
Зав. кафедрой: проф., д.м.н. Хрусталева
Преподаватель: доцент, к.м.н. Тимошенский В. И.
Куратор: студентка Петрикова А.С.,
педиатрический факультет, 531 гр.
История болезни
Клинический диагноз: Хронический ринит. Острый двусторонний гнойный фронтит
Барнаул 2006
Паспортные данные
Ф.И.О.: …
Возраст: 15 лет
Профессия: ученица 11 класса школы № 55
Домашний адрес: г. Барнаул, …
Дата поступления: 10.10.06 г.
Дата курации: 18. 10. 06 г.
Жалобы
На момент поступления: головные боли в области лба с обеих сторон, заложенность носа, затруднение носового дыхания, слабость.
На момент курации: больная жалоб не предъявляет.
Anamnesismorbi
Больна с 20 сентября 2006 года, когда впервые появились боли в горле при глотании, повышение температуры до 38,5 градусов, заложенность носа, отделение слизистого содержимого из полости носа, слабость, недомогание, обратилась в поликлинику 27.09.06, где был поставлен диагноз фолликулярная ангина, и было назначено лечение: антибактериальная терапия, местное лечение – полоскание горла раствором соды, таблетки фарингосепт. Лечение было проведено адекватно, но через неделю, 3.10.06. появились боли в лобной области с обеих сторон, затруднение носового дыхания. Больная обратилась в поликлинику, где был поставлен диагноз хронический ринит. Затем больная обратилась в диагностический центр, где было проведено обследование (рентгенография лобных пазух) и был поставлен диагноз: фронтит. Больная обратилась в краевую больницу и 10.10.06 была госпитализирована, где в настоящий момент проходит лечение. На фоне проводимой терапии наблюдается положительная динамика, самочувствие больной значительно улучшилось.
Anamnesisvitae
Ефимова Вита Викторовна – единственный ребенок в благополучной семье, росла и развивалась нормально. В детстве переболела заболеваниями: ветряная оспа, ОРВИ, корь. За последний год болеет второй раз ангиной. Хронических заболеваний не имеет. Была травма – в 2004 году рассечение кожи лба веткой, были наложены швы. Оперативных вмешательств не было. Аллергический анамнез не отягощен. Переливаний крови, растворов не было. Туберкулез, венерические заболевания отрицает.
LORstatus
Нос: правильной формы, пальпация придаточных околоносовых пазух (гайморовой) безболезненная, при перкуссии лобной отмечает болезненность с обеих сторон, точки выхода ветвей n. trigeminus безболезненны. Слизистая оболочка носовой полости гиперемирована, отечна в области левого среднего носового хода, имеется скопление слизисто-гнойного секрета в области общего носового хода, больше слева в среднем носовом ходе. Справа носовые ходы свободны, незначительный отек слизистой. Носовая перегородка по срединной линии. Дыхание через нос свободное. Обоняние не нарушено (все запахи различает).
Ротоглотка: небные миндалины бледно-розового цвета, овальной формы, на уровне дужек. Признаки Гизе, Зака, Преображенского отрицательные. Слизистая задней стенки ротоглотки бледно-розового цвета. Кариозных зубов нет.
Зубная формула:
8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
Носоглотка: свод свободен, через хоаны видны неизмененные задние отделы носовой полости.
Гортань: при осмотре шеи деформаций гортани не наблюдается. Пальпируется безболезненная гортань, ее хрящи: перстневидный, щитовидный. Гортань пассивно подвижна при пальпации. Слизистая оболочка бледно-розового цвета. При непрямой ларингоскопии видны истинные голосовые складки белесоватого цвета.
Уши:заушная область безболезненная, не изменена. Слуховые проходы широкие, не воспалены. При отоскопии левого уха видна барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком с четкими опознавательными знаками, в правом ухе имеется рубец на барабанной перепонке. При исследовании слуха: шепотную речь слышит с 6 метров. Слух не изменен. Данных за раздражение вестибулярного аппарата нет.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб на головные боли в области лба с обеих сторон, заложенность носа, затруднение носового дыхания, слабость; на основании данных анамнеза заболевания и жизни: частые респираторные инфекции, неэффективное раннее проводимое лечение; на основании объективного исследования больной: слизистая оболочка носовой полости гиперемирована, отечна в области левого среднего носового хода, имеется скопление слизисто-гнойного секрета в области общего носового хода, больше слева в среднем носовом ходе, при перкуссии лобной отмечает болезненность с обеих сторон, можно предположить диагноз: Хронический ринит. Острый двусторонний гнойный фронтит.
Обоснование: хронический – на основании длительно текущего процесса, более 6 месяцев. Ринит – на основании данных анамнеза, обьективного исследования. Острый – т.к. процесс возник впервые, внезапно, развился в течение недели. Гнойный – на основании объективных данных: на скопление слизисто-гнойного секрета в области общего носового хода, больше слева в среднем носовом ходе. При перкуссии лобной пазухи отмечается болезненность с обеих сторон, что указывает на локализацию процесса.
Лечение
· Местное лечение: адренализиция – смазывание слизистой оболочки носа под средней носовой раковиной анемизирующими препаратами (нафтизин).
Капли в нос: галазолин 4-5 раз в день.
· Общая противовоспалительная терапия: антибиотики широкого спектра действия: доксициклина гидрохлорид таблетки 0,1 * 2 раза в сутки. Курс лечения 7 дней.
· Антигистаминные препараты: супрастин (0,025) *2 раза в день.
· Анальгетики: цитрамон по 1 таблетке при головной боли
· Физиотерапевтическое лечение: УВЧ на область лобных пазух 8 – 10 процедур.
· Диагностическое лечебное зондирование левой лобной пазухи с промыванием раствором фурацилина.
Список литературы
1. Преображенский Б.С., Темкин Я.С., Лихачев А.Г., « Болезни уха, носа и горла», издательство «Медицина», М,.- 1968 год.
2. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А., « Оториноларингология», М.-2002.
3. « Оториноларингология» под редакцией Солдатого И.Б., С-П 2000
4. Машковский М.Д. «Лекарственные средства», том 1, 2. Москва 1993
Источник