История болезнь аллергические риниты

История болезни
Хронический аллергический ринит, отёчной стадии, в фазе обострения

Год рождения, возраст: 1984 г.р.

Место жительства: г. Москва

Профессия:ущащаяся 11 класса средней школы

Дата поступления в клинику: 19.04.2001 г.

Жалобы(на момент курации).

— На заложенность носа (в основном в утренние часы), которая зависит от положения тела, уменьшающуюся после применения сосудосуживающих препаратов.

— На слизистые, бесцветные выделения из носовых ходов.

В ноябре 2000 года после переохлаждения у больной возникла заложенность носа, которая сопровождалась бесцветными выделениями из носовых ходов и чиханием. Больная применяла нафтизин, после использования которого заложенность носа уменьшалась. До января 2001 года состояние без существенных изменений, больная к врачам не обращалась. В январе 2001 года после обращения к врачу больной были проведены аллергологические тесты, которые оказались отрицательными. Был поставлен диагноз хронический ринит, назначен супрастин, после которого состояние значительно улучшилось, но заложенность всё же сохранялась. Поступила в клинику ЛОР ММА им. И.М. Сеченова 19 апреля 2001 года с жалобами на заложенность носа (в основном в утренние часы), зависящую от положения тела, уменьшающуюся после применения сосудосуживающих препаратов, светлые выделения из носовых ходов, чихание, для лечения и коррекции терапии.

Родилась в 1984 году, без патологий. В детстве болела корью, ветряной оспой.

Менструальная функция: с 13 лет по 5-6 дней, безболезненные, обильные.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергии ни на что не отмечает.

Вредных привычек нет.

Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожа нормальной влажности, тургор в норме. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Слизистые оболочки бледно-розовой окраски. Лимфатические узлы пальпируются только нижнечелюстные, которые имеют размер с горошину, эластичную консистенцию, подвижны, не спаяны друг с другом и с близлежащими тканями. При пальпации безболезненны. Мышечной атрофии, атонии нет. Тонус в норме. Боли, деформации, припухлостей, хруста в области суставов нет. Щитовидная железа не визуализируется и не пальпируется.

Сердечнососудистая система: жалоб нет, ЧСС 74, ритм правильный.

Органы дыхания:жалобы на заложенность носа. Грудная клетка нормостенической формы. ЧДД 16 в мин.

Органы пищеварения:жалоб нет.

Мочеполовая система:жалоб нет.

Нервно-психический статус: больная жалоб не предъявляет.

НОС: при наружном осмотренос правильной формы. При пальпации в области околоносовых пазух, точки выхода пятой пары черепных нервов болезненность отсутствует. Носовое дыхание затруднено через обе половины носа, отмечается постоянная заложенность, зависящая от положения тела (увеличивается на той же стороне, на которой находится больная) и уменьшается при приеме сосудосуживающих препаратов. Обоняние сохранено.

При передней риноскопии кожа преддверия носа бледно – розового цвета, покрыта волосами, без изменений. Общие носовые ходы сужены. Слизистая оболочка обеих половин носа гиперемирована, отечна, в общем и нижнем носовых ходах отмечается большое количество слизистого отделяемого.

ГЛОТКА:Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Зубы санированы. При фарингоскопии: мягкое небо, небные дужки, небные миндалины бледно-розовой окраски, нормальной величины и консистенции. Небные миндалины не увеличены, при надавливании на них шпателем отделяемого не наблюдается. Слизистая оболочка задней стенки глотки бледно – розового цвета. Шейные лимфоузлы не увеличены. При задней риноскопиислизистая оболочка бледно – розового цвета; свод носовой части глотки и хоаны не изменены, глоточная миндалина не увеличена, устья слуховых труб не определяются. При гипофарингоскопииязычная миндалина нормального размера, валлекулы грушевидные синусы свободны, надгортанник правильной формы, не изменен.

ГОРТАНЬ: голос нормальной звучности, громкий, дыхание не нарушено. При наружном осмотре: гортань симметрична, патологических образований нет. Хрящи гортани сохранны, смещаются в горизонтальной плоскости, симптом крепитации положительный. При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка розового цвета, состояние черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и черпалонадгортанных складок без патологии. Преддверные складки симметричны. Ширина голосовой щели в норме. При фонации движения голосовых складок симметричны, смыкание полное. Подскладочное пространство определяется с трудом, видимый отдел трахеи не изменен.

УШИ:а) правое ухо: ушная раковина нормального размера, правильной формы, не деформировано. Область сосцевидного отростка не изменена. Наружный слуховой проход узкий. Барабанная перепонка серого цвета определяются световой конус, пупок, рукоятка молоточка. Перфораций, полипов, грануляций нет. Отделяемое отсутствует проходимость, слуховой трубы сохранена.

б) левое ухо: ушная раковина не изменена, область сосцевидного отростка без патологии. Наружный слуховой проход узкий. Барабанная перепонка серого цвета определяются световой конус, пупок, рукоятка молоточка. Отделяемого, перфораций, полипов, грануляций нет. Проходимость слуховой трубы сохранена.

Источник

История болезни по ЛОР. Диагноз: Вазомоторный ринит. Аллергическая форма.

Диагноз: Вазомоторный ринит. Аллергическая форма.

Больной жалуется на заложенность левой половины носа, невозможность

дышать этой половиной, на свербящее ощущение в левой половине носа,

заставляющее больного чихать, умеренные слизистые выделения из этой

Больным себя считает с июня 1997 года, когда во время пребывания на даче

впервые ощутил заложенность левой половины носа. Он связал это с попа-

данием в нос воды при купании и попытался ее вытряхнуть, однако нос

не прочистился. Тогда же появилось ощущение зуда в районе груди, покрас-

нение кожи таме же. Больной постоянно чихал из-за свербящего ощущения в

левой половине носа. Со временем чихать он стал реже, высыпания на груди

прошли, однако заложенность левой половины носа сохранялась.

В конце июля без видимой причины ощутил, что может дышать обеими половина-

ми носа свободно, однако через 4-5 дней неожиданно снова появилась зало-

женность и вышеописанные ощущения.

В конце августа 1997 года вновь заложенность левой половины носа прошла

без какой-либо видимой причины, но, когда больной поехал отдыхать на

морской курорт в начале сентября, вновь появился зуд в области груди,

покраснение там же, заложенность левой половины носа, свербящее ощущение

в носу, заставлявшее больного чихать, умеренные слизистые бесцветные вы-

деления из левой половины носа.

Постоянная невозможность свободного дыхания через нос приводила к плохому

общему самочувствию больного, что проявлялось в головной боли, пониженном

настроении, раздражительности. Все это заставило больного обратиться в

санчасть по месту службы, откуда его направили в поликлинику УВД, где

отоларинголог поставил ему диагноз: полипы носа и направил в ЛОР-отделение

6-й горбольницы для хирургического лечения. Здесь диагноз был изменен на:

вазомоторный ринит, аллергическая форма.

Больному проводится десенсибилизирующее лечение и идет подготовка для

Родился в Саратове в 1961 году в семье военнослужащего. Рос и развивался

нормально. В физическом и психическом развитии не отставал от сверстников.

В школу пошел в 7 лет. Учился хорошо. По окончании школы поступил в высшее

военное училище, на данный момент военнослужащий.

Отмечает, что иногда без видимой причины, хотя он предполагает, что из-за

контакта с аллергеном, каким точно неизвестно, возникает зуд и покраснение

в различных частях тела, проходит самостоятельно через 4-7 дней.

Лекарственной непереносимости не отмечается.

Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя и родственников

Status praesens universalis

При общем осмотре:

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание

ясное,выражение лица и глаз доброжелательное.

При осмотре кожных покровов кожа бледно — розовая,нормальной

влажности, теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков

шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи

сохранен. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые,

кровоизлияний,изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения мужской,

волосы густые, каштановые, блестящие. Пальцы и ногти обычной

формы,»барабанных палочек» и «часовых стекол» нет, ногти на руках и

ногах блестящие, ровные , исчерченности и ломкости ногтей нет.

При пальпации нижнечелюстные, шейные,надключичные, подключичные,

подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание

достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно,

толщинна 1 см, распределена равномерно,отеков нет.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации,

активных и пассивных движениях безболезненны.

Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и

В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении

Состояние по органам и функциональным системам

Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет,

имеется левосторонний скалеоз грудного отдела позвоночника,

надключичные и подключичные ямки западают, левая ключица и левая

лопатка выше соответственно правой ключицы и правой лопатки.

Эпигастральный угол меньше 90 градусов.

Дыхание затрудненное из-за заложенности левой половины носа, брюшного

типа, ритмичное, средней глубины с частотой 18 дыхательных экскурсий

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Одышки, удушья видимых на глаз нет.

При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и

точной пальпации безболезненна.

При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется

ясный легочный звук.

Аускультативные данные в норме.

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб

отсутствует, верхушечный толчок не виден.

При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок

определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой

средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы,

резистентный, ограниченный, площадь 1 см.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости в норме.

При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости в норме.

При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные,ослабления,усиления

или раздвоенпия тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения

При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках,

одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 74 удара в минуту,

нормальный по наполнению,напряжению и величине, обычный по форме.

При измерении артериальное давление 120/70.

Система пищеварения и органы брюшной полости

Глотание свободное, безболезненное.

При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не

вздут,выпячиваний, западений,видимой пульсации, перистальтики нет.

Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в

околопупочной области нет.

Кожа живота чистая, рубцов нет.

Живот участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,

безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой пальпации по правой среднеключичной линии нижний край

печени выступает на 6 см из-под нижней реберной дуги.

Размеры печени по Курлову в норме.

При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.

При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.

При поверхностной пальпации болезненность не определяется.

При глубокой по почки не пальпируются.

Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.

Больной сдержан, к окружающему миру относится с интересом,

способность сосредоточения сохранена, общителен, ориентируется во

времени и пространстве,не страдает бессоницей,, головокружений,

обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет.

Патологических рефлексов нет.

Болевая и температурная чувствительность сохранены.

Зрение в норме, нарушений вкуса нет.

Наружный нос правильной формы.

При пальпации стенок лобных, верхнечелюстных пазух, точек выхода 1-х и

2-х ветвей тройничного нерва болезненности не определяется.

Подчелюстные и глубокие шейные регионарные лимфоузлы не пальпируются.

Носовое дыхание справа свободное, слева резко затруднено.

Обоняние справа сохранено, слева из-за резкого затруднения дыхания значи-

Преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии.

Слизистая слева отечна, бледно-синюшная.

Носовые раковины слева резко увеличены, проходимость носовых ходов

При пробе с адреналином носовые раковины сокращаются, проходимость носо-

вых ходов восстанавливается.

При осмотре область шеи без изменений, слизистая губ розовая, нормальной

Подчелюстные, ретромандибулярные, глубокие шейные, задние шейные, надклю-

чичные и подключичные лимфоузлы не пальпируются.

Рот открывается свободно.

Полость рта без изменений, слизистая м язык бледно-розовые, налета на

Мягкое небо хорошо подвижно, слизистая мягкого неба, язычка, передних и

задних небных дужек гладкая, розовая, дужки контурируются, глоточный

Миндалины нормальной величины, слизистая их розовая, влажная с гладкой

поверхностью, в лакунах содержимое отсутствует.

Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны.

Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выра-

Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

При непрямой ларингоскопии:

Слизистая надгортанника, бледно-розового цвета.

Голосовые связки перламутрово-белого цвета, при фонации симметрично под-

вижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая, подскла-

дочное пространство свободное.

Голос звучный, дыхание свободное.

Вестибулярные складки, черпаловидные хрящи, черпалонадгортанные связки

нормальной величины и розовой окраски.

Верхние кольца трахеи нормальной конфигурации, покрыты бледно-розовой

При осмотре наружное ухо нормальной конфигурации, видимых измененний нет.

Заушная складка хорошо контурируется.

При пальпации ушная раковина, козелок, область сосцевидного отростка в

проекции антрума, сигмовидного синуса и верхушки сосцевидного отростка

При отоскопии: наружный слуховой проход широкий, имеется небольшое коли-

чество серы, барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком,

Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние

складки хорошо контурируются.

Исследование слуха речью и камертонами

22 В (N 22 c) В 22

17 К (N 17 c) К 17

+(положительный) R +(положит.)

При исследовании вестибулярного анализатора спонтанного нистагма нет,

в позе Ромберга устойчив, походка ровная, устойчивая.

На основании жалоб больного на заложенность левой половины носа, невозмож-

ностьдышать этой половиной, на свербящее ощущение в левой половине носа,

заставляющее больного чихать, умеренные слизистые выделения из этой

половины носа, данных анамнеза о появлении этих жалоб в июне 1997 года,

возможной связи с аллергизацией, данных status localis о резком затрудне-

нии дыхания слева, снижения там же обоняния, отечности и синюшности сли-

зистой при риноскопии, увеличении носовых раковин и сокращении их при про-

бе с адреналином можно поставить следующий предварительный диагноз:

Вазомоторный ринит. Аллергическая форма.

На основании данных жалоб, анамнеза и status localis для дифференциальной

диагностики можно выделить следующик заболевания: вазомоторный ринит,

Учитывая наличие в анамнезе указания на связь заболевания с аллергизацией,

отечности и синюшности слизистой носа при риноскопии, сокращение носовых

раковин при пробе с адреналином, что нехарактерно для гипертрофического

ринита, но типично для вазомоторного ринита, следует поставить диагноз

На основании данных жалоб, анамнеза, status localis:

Источник