Хронический гипертрофический или атрофический ринит

Гипертрофический ринит – воспалительное заболевание носовой полости, которое характеризуется разрастанием выстилающей ее слизистой оболочки. В запущенных случаях в воспаление вовлекаются костные элементы и надкостница. Основными симптомами являются заложенность носа, затруднение дыхания, гнусавость, периодическая головная боль. Диагностика ринита включает осмотр отоларинголога с проведением риноскопии, эндоскопию. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию и КТ околоносовых пазух. Лечение на начальном этапе консервативное, с назначением противовоспалительных, сосудосуживающих капель. При диффузном поражении проводят операцию по удалению патологических разрастаний слизистого слоя или костной ткани.

Общие сведения

Гипертрофический (гиперпластический) ринит – хроническое диффузное или ограниченное поражение назальной полости. Частота возникновения заболевания составляет 6-16% среди всех патологий ЛОР-органов. Термин «гиперпластический ринит» впервые был введен в 80-х годах ХХ века советским отоларингологом Л.Б. Дайняк, разработавшей классификацию хронических ринитов. Обострение приходится на весенне-осеннее время, в период увеличения числа пациентов с ОРВИ. Заболевание чаще поражает людей в возрасте от 25 до 55 лет, имеющих ослабленный иммунитет и работающих на вредных производствах.

Гипертрофический ринит

Причины

Гиперпластический ринит – полиэтиологическое заболевание, которое может прогрессировать в течение нескольких лет. К основным причинам, провоцирующим развитие ринита, относятся:

Часто рецидивирующие и запущенные формы ринита с обострениями более 3-5 раз в год.
Искривление перегородки носа, приводящее к сужению назальных ходов и затруднению нормального оттока секрета.
Врожденные или приобретенные аномалии развития носовых ходов, травмы лицевого скелета, вызывающие нарушение оттока и застой слизистого секрета.
Бесконтрольный прием сосудосуживающих капель, приводящий к нарушению трофики тканей назальной полости. Слизистая оболочка полости носа компенсаторно увеличивается в размерах, сосуды становятся хрупкими, возникают частые носовые кровотечения.
Внешние факторы (экологическая обстановка, работа на вредных производствах, длительное пребывание в зонах с низкой или высокой температурой, вдыхание пыли, газов). Данные воздействия повреждают внутреннюю оболочку и ухудшают метаболические процессы в носовой полости.
Заболевания сердечно-сосудистой системы. Гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов приводят к нарушению кровоснабжения в области слизистой носа и возникновению гипоксии тканей.
Прочие заболевания носоглотки. Кисты, полипы носа, аденоиды являются причиной хронических, часто рецидивирующих инфекционных процессов, приводящих к стойкому отеку и гипертрофии внутренней оболочки носовых ходов.

Патогенез

Воздействие экзогенных и эндогенных факторов в течение длительного периода времени приводит к необратимым изменениям морфологических структур полости носа. Частое вдыхание пыли вызывает поражение мерцательного эпителия, способствуя развитию метаплазии и замедлению оттока секрета, образованию ринолитов (носовых камней). Пары химических веществ травмируют слизистую оболочку, вызывая острый и хронический воспалительный процесс. Часто рецидивирующие инфекционные заболевания в острой фазе вызывают образование иммунных комплексов и активацию специфических антител. Как следствие, увеличивается работа секреторного аппарата и количество продуцируемой слизи, внутренняя оболочка утолщается. Таким образом, в развитии гипертрофических изменений носовых ходов играет роль продолжительное воспаление, стойкая гипоксия тканей, нарушение капиллярного кровообращения, снижение защитных сил организма и воздействие патогенной флоры.

Классификация

Среди специалистов в области отоларингологии наибольшей популярностью пользуется классификация гипертрофии по масштабу поражения полости носа. Выделяют 2 формы гипертрофического ринита:

Диффузный ринит характеризуется распространенным поражением слизистого слоя, надкостницы и костных тканей носовых ходов. Толщина внутренней оболочки носовой полости равномерно увеличена на всем протяжении.
Ограниченный ринит. Локальное поражение охватывает определенный участок назальных раковин, вызывая полипозную гиперплазию, остальная ткань функционирует нормально. Данная группа имеет различную локализацию и чаще вызывает гипертрофию нижних и средних отделов носовой полости.

Симптомы гипертрофического ринита

К основным проявлениям гиперпластического ринита относится затруднение носового дыхания и постоянная заложенность носа. Пациенты предъявляют жалобы на слизистые и гнойные выделения из носа, преимущественно в утренние часы. Со временем теряет эффективность сосудосуживающая и противовоспалительная терапия. Дыхание в основном ротовое, что вызывает сухость во рту, храп, эпизоды ночного апноэ. В дальнейшем присоединяется ощущение инородного тела в носоглотке, повышенная утомляемость, ноющая головная боль, бессонница. Снижается способность воспринимать запахи, что приводит к потере обоняния (аносмии). У больных отмечается изменение тембра голоса (закрытая гнусавость). Самостоятельное очищение носовых путей от патологических выделений вызывает повреждение слизистой, как следствие, повышенную кровоточивость.

Осложнения

Несвоевременная диагностика и лечение гипертрофического ринита приводит к возникновению осложнений со стороны органов слуха, обоняния и дыхательной системы. Увеличение задних отделов нижних носовых раковин может привести к обтурации просвета слухового канала, активному размножению условно-патогенной микрофлоры и развитию евстахиита и отита. Избыточное накопление ушного секрета способствует появлению застойных явлений, отечности и воспалению слизистой.

Распространение воспалительного процесса на околоносовые пазухи вызывает синуситы (гайморит, фронтит). Гипертрофия нижней носовой раковины приводит к воспалению слезовыводящих путей, развитию дакриоцистита, конъюнктивита. В связи с постоянным ротовым дыханием пациенты с гиперплазией слизистой оболочки носовых ходов склонны к развитию фарингитов, трахеитов и бронхитов. Длительный воспалительный процесс приводит к образованию выростов слизистого слоя носовой полости – полипов, имеющих различные размеры и локализацию.

Диагностика

Для постановки диагноза, определения формы и стадии гипертрофического поражения, а также исключения других воспалительных заболеваний носовой полости проводится комплексная оценка состояния анатомических структур носа. К основным диагностическим манипуляциям относятся:

Осмотр отоларинголога с проведением риноскопии. В ходе обследования обнаруживается искривление перегородки носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения, плотные полипообразные разрастания слизистой оболочки различного размера.
Эндоскопия полости носа позволяет определить локализацию гипертрофии, состояние слизистого слоя, перегородки и раковин (размер, цвет, форму, сосудистую сеть). При наличии полипозных образований производят забор ткани на гистологическое исследование (биопсию).
Ринопневмометрия определяет объем воздуха, прошедшего через носовые ходы за определенное время. При гиперплазии слизистой данная способность снижается, а носовое дыхание становится форсированным.
Рентгенография и КТ околоносовых пазух являются дополнительными методами исследования и выполняются с целью исключения воспалительных заболеваний (синуситов, гайморитов, фронтитов).

Дифференциальную диагностику гипертрофического ринита следует проводить с разрастанием носоглоточной миндалины, атрезией хоан, полипозным воспалением пазух, специфическими инфекционными заболеваниями (туберкулез, сифилис), новообразованиями носовой полости, инородными телами. Важную роль в постановке диагноза играет дифференциальная диагностика гипертрофического и других видов ринитов (вазомоторного, катарального).

Лечение гипертрофического ринита

Консервативная терапия эффективна только на начальных этапах болезни. В этот период применяют сосудосуживающие и противовоспалительные капли, назначают ультрафиолетовое облучение назальной полости, воздействие высокочастотного излучения, массаж носа с использованием 20 % сплениновой мази. При диффузном разрастании тканей слизистого слоя носовой полости и неэффективности консервативной терапии единственным методом лечения является операция. Хирургическое вмешательство представляет собой механическое, лазерное, термическое воздействие на пораженный отдел носовой раковины с целью восстановления носового дыхания, обоняния и профилактики дальнейшего патологического разрастания слизистой оболочки. Проводят следующие виды операций:

Конхотомия (подслизистая, тотальная, частичная) – иссечение участка слизистого слоя нижней и средней частей носовых раковин. При вовлечении в патологический процесс надкостницы и костной ткани выполняют частичное или полное удаление внутренней оболочки носовой полости вместе с костными элементами (остеоконхотомию).
Криодеструкция – воздействие на гипертрофированные зоны специальным аппликатором, охлажденным жидким азотом.
Лазерная вазотомия – коагуляция сосудов, находящихся под слизистым слоем носовой полости. Применяется при легкой степени заболевания.
Ультразвуковая дезинтеграция назальных ходов – склерозирование кровеносных сосудов носовой полости под воздействием ультразвука.

Профилактика

Для предупреждения развития гипертрофического ринита необходимо отказаться от курения и чрезмерного употребления алкоголя. Важным аспектом профилактики является своевременное лечение обострений ринитов, гайморитов, фронтитов. Для укрепления иммунитета рекомендованы регулярные занятия спортом, правильное питание, прогулки на свежем воздухе. Необходимо устранить провоцирующие факторы – воздействие аллергенов, пыль, газов, низких и высоких температур. С целью профилактики разрастаний 1 раз в год показано санаторно-курортное лечение.

Источник

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Хронический атрофический ринит делится на первичный (генуинный), этиология и патогенез которого не совсем ясны, и вторичный, обусловленный воздействием внешних вредных факторов производственной среды (химические, пылевые, температурные, радиационные и др.) и неблагоприятных климатических условий.

[1], [2], [3], [4]

Причины хронического атрофического ринита

В возникновении хронического атрофического ринита определенную роль играют инфекции верхних дыхательных путей, травмы носа, предшествующие гиперпластические и катаральные процессы в полости носа. Если при вторичном хроническом атрофическом рините, развивающемся под воздействием вредных производственных условий, можно проследить все стадии этого процесса – от катара слизистой оболочки носа до дистрофии, характеризующейся ее атрофией, то при первичном хроническом атрофическом рините причины заболевания во многом остаются неидентифицированными. Что касается патогенеза, то выделяют несколько его «теорий»: инфекционную (хронические воспалительные процессы риносинусной системы), альтерационную (воздействие сухого горячего воздуха, пылевых производственных частиц, ионизирующего изучения, последствия радикальных хирургических вмешательств на эндоназальных структурах, травм носа).

По мнению В.И.Воячека (1953), Б.С.Преображенского (1966), Г.З.Пискунова (2002) и других отечественных ринологов, первичный хронического атрофического ринита относится к локальным проявлениям системного дистрофического процесса, при котором атрофическому процессу подвергается слизистая оболочка не только верхних дыхательных путей, но и внутренних органов. В связи с этим положением Б.С.Преображенский считал правильнее называть хронический атрофический ринит rhinopathia chronica atrophica. В.И.Воячек полагал, что крайним проявлением хронического атрофического ринита является озена. Многие авторы (особенно зарубежные) не выделяют хронический атрофический ринит в самостоятельную клиническую форму, а считают, что гипотрофия слизистой оболочки носа является лишь симптомом или следствием более общих заболеваний верхних дыхательных путей и всего организма, и связывают это заболевание с нарушениями метаболизма, хроническими инфекциями, озеной, поражением вегетативного звена слизистой оболочки носа, возникшим в результате вирусных, кокковых и других инфекций. Нельзя исключить и фактор общей конституциональной (генетической) предрасположенности к дистрофиям слизистой оболчки организма, пусковым механизмом которых могут являться как внешние вредные факторы, так и эндогенные первичные заболевания, и такие как риносклерома, сифилис и др.

Существует также мнение, что простой атрофический ринит в некоторых случаях и при определенных условиях является начальной стадией озены.

Патологическая физиология и патологическая анатомия хронического атрофического ринита. Атрофия в целом как патологический процесс характеризуется уменьшением объема и размеров, а также выраженными в той или иной степени качественными изменениями клеток, тканей и органов и развивается обычно во время различных болезней, отличаясь этим от гипоплазии (гипогенезии), т. е. недоразвития ткани, органа, части тела или целого организма, имеющей в основе нарушение эмбриогенеза (крайним выражением гипоплазии является аплазия, или агенезия, – отсутствие целого органа или части тела). Хронический атрофический ринит относится к патологическим атрофиям, которые отличаются от физиологических (например, старческая атрофия СпО, сетчатки глаза, обонятельного нерва и т. п.) наличием способствующего патологического процесса и определенными качественными особенностями. В зависимости от причины возникновения различают несколько форм атрофии: трофоневротическую, гормональную, метаболическую, функциональную и от воздействия вредных внешних физических, химических и механических факторов. Вероятно, в этиологии и патогенезе хронического атрофического ринита, равно как и при хронических атрофических процессах в других ЛОР-органах, в той или иной степени принимает участие большинство вызывающих их указанных процессов и факторов.

Патологоанатомические изменения слизистой оболочки носа проявляются уменьшением объема и количествах всех ее элементов, в том числе железистого аппарата, вегетативных и чувствительных нервных волокон, включая рецепторы органа обоняния. Исчезают реснички, цилиндрический реснитчатый эпителий метаплазирует в плоский эпителий, истончаются и теряют эластичность кровеносные и лимфатические сосуды, при далеко зашедших случаях атрофии подвергается и костная ткань риносинусной системы.

[5], [6], [7], [8], [9]

Симптомы хронического атрофического ринита

Основными симптомами являются ощущение сухости в носу, наличие вязкого, с трудом отсмаркиваемого отделяемого, высыхающего в желтовато-сероватые корки, понижение обоняния до его полного отсутствия. При передней риноскопии слизистая оболочка носа выглядит бледной, сухой с просвечивающими через нее легко ранимыми сосудами; носовые раковины уменьшены, общий и отдельные носовые ходы широкие до такой степени, что становится обозримой задняя стенка носоглотки. Одной из разновидностей хронического атрофического ринита является передний сухой ринит.

Клиническое течение хронического атрофического ринита длительное (годы и десятилетия), зависящее от эффективности применяемого комплексного лечения.

[10], [11]

Какие анализы необходимы?

Лечение хронического атрофического ринита

Больные, страдающие хроническим атрофическим ринитом, обычно обращаются к ЛОР-специалисту, когда атрофический процесс достиг выраженной стадии, нередко – инкурабельной, поэтому в таких случаях лечение проходит довольно длительно и с минимальным эффектом, принося больному облегчение лишь на период применения тех или иных препаратов. Эффективность лечения повышается, если найдена и устранена причина атрофического (дистрофического) процесса, например та или иная профвредность, вредные привычки, хронический очаг инфекции и т. д.).

Лечение делится на общее, местное медикаментозное и хирургическое.

Общее лечение хронического атрофического ринита

Общее лечение включает в себя витаминотерапию, применение общих стимулирующих препаратов (экстракт алоэ в инъекциях; сок алоэ, алоэ в таблетках, алоэ с железом, фитин, рутин, кальция глюкоиат – per os и др.). Применяют также средства, улучшающие микроциркуляцию, и ангиопротекторы для улучшения трофики слизистой оболочки носа (ксантинола никотинат, пентоксифиллин, агапурин и др.). В результате ряда исследований было установлено, что у многих больных, страдающих дистрофическими процессами в слизистой оболочке верхних дыхательных путей и ЖКТ, наблюдается нарушение обмена железа. При установлении этого факта больным с атрофическим ринитом назначают препараты железа – экстракт алоэ с железом, феррум Лек, различные соли железа (монокомпонентные и с витаминами). В некоторых случаях при наличии соответствующих общетерапевтических показаний назначают средства, активирующие обмен веществ в тканях, для системного применения (инозин, оротовая кислота, триметазидин, цитохром С и др.). Для улучшения микроциркуляции в слизистой оболочке носа целесообразно наряду с названными препаратами назначать и соответствующие ангиопротекторы, улучшающие поступление в атрофичную слизистую оболочку носа питательных и медикаментозных средств (дипиридамол, кальция добезилат, ксантинола никотинат, препараты пентоксифиллина). К общему лечению относятся климато- и бальнеотерапия, прогулки в условиях хвойного леса и т. п. Общее лечение указанными средствами обязательно должно проводиться после тщательного лабораторного обследования и по согласованию с терапевтом и другими специалистами.

[12], [13]

Местное лечение хронического атрофического ринита

На фоне общего лечения проводят местное лечение, которое направлено на активизацию обменных процессов в слизистой оболочке носа, регенерацию ее в цилиндрический эпителий, бокаловидных клеток, железистого аппарата, капилляров, лимфатических сосудов, межуточной ткани и нейрофибрилл ВНС. Однако достижение такого комплексного воздействия на слизистую оболочку носа возможно лишь при тщательном подборе препаратов для местного аппликационного и инсталляционного применения (растворы, мази, гели). Для этого в прошлом веке рекомендовали различные формы препаратов йода, ихтиола, фенола, серебра и даже диахилоновый пластырь. Основу этой лекарственной формы составляет мельчайший порошок свинца оксида (10 частей), который замешивают на свином жире (10 частей), оливковом или подсолнечном масле (10 частей) и воде (мазь Гебры). Препарат предложен основоположником австрийской дерматологической школы Ф.Геброй (1816-1880) для наружного лечения ряда кожных болезней в качестве защитного и покровного средства. Некоторые из указанных препаратов не утратили своего значения и в настоящее время, однако не все из них дают положительный эффект. Так, препараты йода, серебра, свинца, оказывая на начальных этапах лечения благотворное влияние, при длительном применении усугубляют атрофический процесс в слизистой оболочке носа. Более эффективными, не оказывающими ингибирующего влияния на слизистую оболочку носа при длительном применении, являются препараты растительного происхождения, содержащие многие витамины и биологически активные вещества (облепиховое масло, масло шиповника, каротолин, масло туи, эвкалипта и др.). Перспективны в отношении лечения атрофических ринитов, особенно при наличии трофических изъязвлений в области перегородки носа, мазевые и гелевые формы препарата солкосерила, содержащего стандартный депротеинизированный экстракт из крови телят с высокой активностью реткулоэндотелиальной системы. Солкосерил содержит факторы, способствующие улучшению обмена веществ в тканях и ускорению процессов регенерации (солкосерил гель, солкосерил мазь).

Ряд авторов рекомендуют для лечения хронического атрофического ринита применять мази на полимерной основе, например натриевую соль КМЦ. Так, С.З.Пискунов и Т.А.Панкрушева предлагают мази для носа следующего состава:

рибофлавина 0,1 г, глюкозы 0,3 г, натриевой соли КМЦ 2,9 г, воды дистиллированной 94 мл;
1% раствора натрия аденозинтрифосфата 50 мл, натриевой соли КМЦ 3 г, воды дистиллированной 47 мл;
1% раствора гумизоля 97 мл, натриевой соли КМЦ 3 г.

Комплексное лечение этими композитными формами, по данным указанных авторов, приводит к улучшению состояния слизистой оболочки, регенерации ее эпителия, оживлению секреторной функции слизистых желез.

Перед применением активно действующих препаратов необходимо очистить полость носа от сухих корок и вязкой слизи. Для этого применяют растворы и мази протеолитических ферментов для промывания полости носа и аппликационного воздействия.

Хирургическое лечение хронического атрофического ринита

Хирургическое лечение при простом хроническом атрофическом рините применяют редко (сужение общих носовых ходов, пластика дефекта перегородки носа и др.).

[14], [15], [16], [17]

Источник