Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического ринита

Воспалительные заболевания слизистой оболочки полости носа издавна назывались ринитами (rhinitis, от греческого слова rhinos – нос и itis – воспаление) [21]. Среди всех возрастных групп населения ринит является, пожалуй, одним из самых распространенных заболеваний человека.

Риниты значительно ухудшают качество жизни пациентов [42]. Считается, что снижение качества жизни у таких больных более значительно, чем при ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких [52]. Хронические риниты способствуют развитию серьезных патологических состояний верхних и нижних отделов дыхательной системы [48, 54], оказывают отрицательное влияние на функции многих органов и систем организма [20, 21, 60].

В последние годы наблюдается рост числа заболеваний полости носа и пазух. Их удельная доля в структуре JIOP-патологии возрастает [20]. Особенно высока заболеваемость хроническими формами ринитов. По одним источникам, ими страдает 10-20% населения [53], по другим, эта цифра достигает 40% [43, 56]. Опросы здоровых людей, не страдающих ринитами, показали, что у 40% наблюдались симптомы патологии полости носа [58, 59].

В структуре хронических ринитов вазомоторный достигает 20-25% [1, 24]. Удельный вес хронического гипертрофического ринита в структуре заболеваний ЛОР-заболеваний составляет от 4,1-6,5% до 16-18% [25].

В исследовании Э.Н. Мазовецкого анализируются количественные изменения форм хронического ринита за период в 40 лет. Авторы сообщают об уменьшении количества фиброзной и сосочковой форм заболевания, росте количества смешанных форм и вазомоторного ринита [18].

Диагностика хронических неаллергических неинфекционных ринитов, сопровождающихся увеличением нижних носовых раковин, достаточно затруднительна. Хронический гипертрофический ринит – это хронический насморк, сопровождающийся стойким затруднением носового дыхания вследствие увеличения в объеме носовых раковин [21]. Ведущую роль в патогенезе гипертрофии играет рост в объеме кавернозной ткани за счет увеличения мышечной стромы. По своей сути это патология кавернозной ткани полости носа [11, 20]. Вазомоторный ринит также сопровождается затруднением носового дыхания, набуханием носовых раковин вследствие нарушения общего сосудистого тонуса и тонуса сосудов слизистой оболочки полости носа.

Диагноз «Гипертрофический ринит» скорее морфологический, чем клинический, так как представляет собой патологию кавернозной ткани слизистой оболочки полости носа [11, 27]. При вазомоторном рините нередко развивается гипертрофия носовых раковин, сохраняющаяся и в межприступном периоде, что является причиной различной степени затруднения носового дыхания. Этот же симптом является характерным и для хронического гипертрофического ринита, поэтому возникают трудности при дифференцировке этих форм поражения слизистой оболочки. Осмотр полости носа, особенно в межприступном периоде, часто не позволяет выявить достоверные признаки, которые бы позволили разграничить эти формы хронического ринита, в связи с чем часто наблюдаются диагностические ошибки.

Для дифференциальной диагностики важным является тщательный сбор анамнеза и качественно проведенная риноскопия с использованием эндоскопической техники. Симптомы хронического ринита у половины пациентов становятся постоянными после перенесенной респираторной инфекции [5, 21, 23].

На основании данных анамнеза и риноскопии можно сформулировать некоторые отличительные признаки, характерные в большей степени для гипертрофического ринита:

1) затруднение носового дыхания в течение длительного времени при отсутствии признаков острого воспаления слизистой оболочки;

2) скудные или умеренные слизистые выделения, у некоторых больных вообще могут отсутствовать;

3) при риноскопии слизистая оболочка носа слегка гиперемирована, с синюшным оттенком. При фиброзной гипертрофии наблюдаются участки слизистой оболочки, покрытые сосочками;

4) после анемизации носовых раковин 0,1%-м раствором адреналина при кавернозной форме гипертрофического ринита они уменьшаются и принимают нормальные размеры; при фиброзной форме размеры раковин не уменьшаются;

5) при зондировании поверхности раковины после адренализации при фиброзной форме ощущается разросшаяся плотная соединительная ткань.

Для вазомоторного ринита также характерно затруднение носового дыхания, наступающее из-за быстрого набухания слизистой оболочки полости носа, и наличие выделений, стекающих в глотку; кашель, возникающий из-за этого; реже – чихание, зуд [39, 57, 58]. Заложенность носа носит обычно периодический характер, усиливается в горизонтальном положении тела, при действии температурного фактора [1]. Выделения, как правило, носят слизистый или водянистый характер, обильны, после высыхания не оставляют следа на платке [16, 21]. В большинстве случаев вазомоторный ринит развивается у людей старше 20 лет, чаще у женщин [56]. При вазомоторном рините носовые раковины при осмотре увеличены, цианотичны, иногда бледные, с кровоизлияниями. После аппликации на поверхность слизистой оболочки носовых раковин 0,1%-го раствора адреналина носовые раковины, как правило, хорошо уменьшаются в размерах, как и при кавернозной форме гипертрофического ринита. Вазомоторный ринит часто развивается на фоне вегетососудистых расстройств, носящих парасимпатическую тенденцию [31]: при сборе анамнеза и клиническом обследовании выявляются красный дермографизм, акроцианоз, повышенное потоотделение, снижение температуры тела, снижение артериального давления, брадикардия, повышенная сонливость [24].

На основании визуальных данных, даже с использованием эндоскопической техники, невозможно дифференцировать формы ринитов, поскольку слизистая оболочка обладает широким полиморфизмом макроскопических изменений, что затрудняет дифференциальную диагностику [34].

Ряд методов диагностики, встречающихся в литературе, основан на морфологическом исследовании материала мягких тканей полости носа. Отмечается их высокая информативность и достоверность [12, 23]. М.С. Плужников, Я.А. Накатис предлагают использовать контактную биомикроскопию, которая позволяет оценить состояние эндоназального кровотока и дифференцировать различные заболевания полости носа [22]. Необходимость наличия диагностической стационарной установки затрудняет применение этого метода в амбулаторной практике [34].

И.Ю. Серебрякова предложила дифференцировать формы хронического ринита на основании морфологического исследования слизистой оболочки нижних носовых раковин, взятой путем внутрислизистой щадящей биопсии [27]. Это исследование проводится с помощью специального биопсийного пистолета, иглу которого вводят в толщу носовой раковины до 5 см. При этом получают биоптат, в котором представлены все слои исследуемого органа. Таким образом, при дальнейшем гистологическом исследовании можно точно установить диагноз кавернозной или фиброзной формы гипертрофии и выбрать оптимальный метод лечения. Такая диагностика представляется наиболее достоверной, но и она не лишена недостатков. Сам метод сложен в исполнении, требует наличия навыков взятия биопсии, гистологического исследования материала, привлечения врачей-гистологов. К недостаткам можно также отнести инвазивность, а значит, повреждение слизистой оболочки, и дороговизну (необходимость наличия микроскопа, расходных материалов) [34]. В связи с этим, данное исследование подходит больше для научного применения, а в рутинной клинической практике трудно выполнимо [16]. Этим же автором предложен еще один способ, который основан на измерении активности пероксидаз назального секрета в комплексе с цитологическим исследованием, посредством чего можно определить стадию гипертрофии нижних носовых раковин [28].

В последнее время всю большую популярность находит метод контактной микроэндоскопии [46]. В зарубежной литературе имеются данные о том, что прижизненное морфологическое исследование слизистой оболочки позволяет дифференцировать различные заболевания полости носа [49, 53].

В отечественной литературе также есть работа, посвященная контактной микроэндоскопии. М.А. Хорольская называет этот метод перспективным направлением в решении вопроса верификации хронических ринитов. Контактная микроэндоскопия – это эндоскопия на клеточном уровне, когда после соответствующего окрашивания слизистой оболочки можно наблюдать клетки, ядра и цитоплазму поверхностных слоев эпителия. Автором разработаны диагностические критерии, позволяющие проводить экспресс-диагностику вазомоторного и гипертрофического ринитов [34].

О.В. Мареев и соавт. для дифференциальной диагностики хронических ринитов и определения показаний для хирургического лечения, а также для оценки результатов лечения предложили новый неинвазивный метод исследования микроциркуляции слизистой оболочки полости носа – лазерную доплеровскую флоуметрию [32]. В качестве критерия диагностики использовались базальный уровень микроциркуляции, выраженный в перфузионных единицах, и снижение перфузии после аппликации 0,1% раствора адреналина гидрохлорида в процентах. В зависимости от полученных данных выставлялся диагноз хронического гипертрофического или хронического нейровегетативного ринитов и определялся метод лечения [32]. Этот метод широко используется как в России [2, 17], так и за рубежом [37, 40, 50].

За последние десятилетия предложено множество методов, позволяющих определять функциональное состояние носа посредством вычисления разнообразных количественных параметров. Это такие методы, как флоуметрия, осциллометрия, акустическая эхолокация, назометрия. Но они имеют ряд недостатков: субъективность оценки, малая информативность, техническое несовершенство [26].

В.Р. Гофман и соавт. предложили метод пассивной ринотахометрии с целью диагностики и дифференциальной диагностики хронических ринитов. За основной показатель брали величину носового сопротивления до и после анемизации слизистой оболочки полости носа. Сопоставление этих показателей до и после консервативного или хирургического лечения выявило определенные корреляции между способностью слизистой к сокращению и эффективностью проводимых методов лечения [4].

А.Г. Шантуров и соавт. сообщали об оценке дыхательной функции посредством определения времени форсированного вдоха через каждую половину полости носа в отдельности и через обе половины одновременно до и после смазывания слизистой оболочки полости носа 0,1%-м раствором адреналина. Было установлено, что после анемизации слизистой оболочки у больных до операции перечисленные показатели достигали значений, которые практически не отличались от результатов такого же исследования в послеоперационном периоде. В случаях же выраженных гипертрофических изменений статически значимых колебаний показателей дыхательной функции полости носа до и после адренализации не отмечалось, что свидетельствовало о необходимости применения более радикальных хирургических методов [35].

Таким образом, объективная оценка основных функций полости носа имеет большое значение в диагностике и, соответственно, в выборе метода лечения заболеваний.

В иностранной литературе наиболее широко используемыми методами оценки функций носа являются риноманометрия, пикфлоуметрия и акустическая ринометрия. Эти методы считаются объективными и доступными [51].

Оптимальный метод для дифференциации хронических ринитов должен быть простым, неинвазивным, дешевым, удобным в использовании, но в то же время достаточно точным и чувствительным. Таким критериям отвечает риноманометрия. Различают следующие ее виды: активную переднюю, активную заднюю и пассивную [6, 44]. В современных исследованиях чаще всего используются передняя активная риноманометрия (ПАРМ), поскольку она более физиологична, чем пассивная [7, 19]. Метод передней активной риноманометрии признан классическим для определения вентиляционной функции носа [6, 16, 36, 44]. При ПАРМ регистрируется носовое сопротивление на основе количественного измерения носового воздушного потока и давления [6, 7]. Этот метод позволяет получить параметры респираторного воздушного потока, проходящего через правую и левую половины полости носа, его суммарное значение, а также величину сопротивления для каждой половины носа и общее сопротивление [7]. Однако точность данного метода зависит от разброса данных, получаемых при исследовании, так называемого коэффициента вариации.

A.S. Carney с соавт. был получен высокий коэффициент вариации – от 19 до 60% при обследовании 7 здоровых субъектов (14 половин носа) на протяжении 30 мин, проводя 10 замеров. Далее при увеличении времени исследования и количества замеров удалось снизить коэффициент вариации до 7-15%. Авторы делают вывод, что одиночное проведение ПАРМ ведет в большом проценте случаев к ошибочным результатам, каждый исследователь должен помнить о наличии допустимого коэффициента изменения – 7-15% [41]. На степень разброса результатов ПАРМ влияет носовой цикл. Для того чтобы ликвидировать влияние циклических изменений слизистой оболочки, могут использоваться местные деконгестанты. По мнению авторов, это позволяет снизить вариабельность данных [38, 51].

К настоящему моменту не существует нормальных значений показателей риноманометрии. Рекомендуется выводить собственные нормативы для каждого используемого аппарата, предварительно обследовав группу здоровых лиц [16]. По данным Т.А. Сергеевой, нормальные показатели суммарного объемного потока и суммарного сопротивления при фиксированном давлении 150 Па составляет 682,6±35.8 см3/с и 0,22±0,01 Па/см3/с [16]. По данным В.В. Евсеевой, в контрольной группе суммарный объемный поток составлял 674±16.8 см3/с, суммарное объемное сопротивление – 0,246±0,0152 Па/см3/с [7]. По данным Л.Н. Елизаровой, значение суммарного объемного потока носового дыхания 700-870 см3/с соответствует носовой обструкции I степени, для носовой обструкции II степени описываются значения 500-700 см3/с, III степени – менее 500 см3/с [10].

Метод ПАРМ широко применяется для оценки эффективности консервативного [9, 14] и хирургического лечения различных заболеваний полости носа [8, 30, 33]. ПАРМ используется также для изучения носового цикла [6, 7, 38]. В научных публикациях описываются случаи применения ПАРМ для дифференциальной диагностики хронических ринитов. В 1997 г. P. Cole опубликовал результаты обследования 2500 пациентов посредством ПАРМ с целью определения реактивности слизистой оболочки носовой полости при применении сосудосуживающих средств. Авторы выделили структурный компонент сопротивления, величину которого определяют после устранения отечности, таким образом оценивая вклад различных структур полости носа в носовую обструкцию [45].

Для определения причин носовой обструкции и повышения практической значимости ПАРМ используют различные функциональные тесты. Считается, что функциональные пробы позволяют анализировать лабильность слизистой оболочки за короткий промежуток времени и тем самым исключить или минимизировать влияние носового цикла [3].

В отечественной и зарубежной литературе описаны такие варианты. Например, M. Damn с соавт. в 1995 г. предложил использовать тест с дилататором, вводимым в преддверие полости носа при его стенозе. Сравнение результатов ПАРМ, произведенной с вазодилататором и без него, помогают определить показания к хирургическому вмешательству [55]. Ряд авторов предлагают использовать метод ПАРМ до и после воздействия деконгестанта. Предполагается, что такие пробы позволяют проводить дифференциальную диагностику кавернозной и фиброзной форм гипертрофического ринита [29]. А.Ю. Кротов в своей работе сообщал, что методика проведения ПАРМ до и после применения деконгестантов «способна объективно оценить не только дыхательную функцию, но и резервные возможности слизистой оболочки носа» [13].

В работе Н.В. Бойко и В.Н. Колесникова, где также используется ПАРМ с функциональным тестом, отмечено, что проба с деконгестантами выявляет способность носовых раковин к сокращению и может служить дифференциально-диагностическим критерием при определении формы гипертрофического ринита [3]. Кроме того, эта проба позволяет косвенно судить о роли аномалий костно-хрящевых структур полости носа в носовой обструкции. Но в то же время авторы отмечают, что применяемый стимул в виде местных деконгестантов является «чрезвычайно сильным и вызывает достаточно прогнозируемую реакцию слизистой оболочки носа». В своем исследовании они использовали пробу с физической нагрузкой – стандартный тредмил-тест на беговой дорожке, который повышает уровень эндогенных катехоламинов. Исследователи делают вывод о том, что проба с физической нагрузкой позволяет выявить повышенную реактивность сосудистой системы полости носа. Как отмечают авторы, при сравнении абсолютных показателей ПАРМ у больных с вазомоторным ринитом и здоровых лиц не было получено статистически достоверных отличий. При сопоставлении относительных показателей активной передней риноманометрии удалось получить достоверные отличия между двумя группами. При этом имела место повышенная лабильность вегетативных функций и, как следствие, сосудистая гиперреактивность слизистой. Авторы отмечают более значительные по сравнению с нормой изменения суммарного носового сопротивления в ответ на физическую нагрузку. Исследование изменений носовой резистентности при физической нагрузке позволяет проводить диагностику вазомоторного ринита.

В иностранной литературе имеются сообщения о проведении ПАРМ в положении сидя, лежа на спине и на боку – позиционная риноманометрия – для исследования турбинальных клапанов носа. Увеличение носового сопротивления в положении лежа на спине объясняется повышением кровяного давления во внутренней яремной вене, что, в свою очередь, увеличивает кровенаполнение кавернозной ткани носовых раковин. Вегетативная нервная система также оказывает влияние на заполнение емкостных сосудов. Рефлекторное снижение тонуса симпатической нервной системы, обусловленное воздействием повышенного давления на межреберные рецепторы, приводит к переполнению кровью носовых раковин в положении лежа на спине или на боку (реагирует в большей степени гомолатеральная сторона). Авторы отмечают два варианта патологического ответа на изменение положения тела: увеличение носового сопротивления более чем на 80% в положении лежа на спине и на боку и парадоксальное уменьшение носового сопротивления в положении лежа. Такие противоречивые изменения в носовой резистентности больше характерны для вазомоторного ринита [47].

Таким образом, в настоящее время предложено большое количество методов диагностики хронического гипертрофического и вазомоторных ринитов. Однако часто в клинической практике дифференциальная диагностика хронических ринитов осуществляется на основании субъективной оценки полости носа при риноскопии. Большинство предложенных методов имеют недостаточную информативность или являются инвазивными и трудновыполнимыми в повседневной практике врачей-оториноларингологов. В связи с этим в научном сообществе не прекращаются поиски наиболее объективных, доступных, неинвазивных методов диагностики различных форм хронических ринитов, поскольку объективизация очень важна на амбулаторном этапе.