Aria аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму
Аллергический ринит — заболевание, характеризующееся наличием иммунологически обусловленного (чаще всего IgE-зависимого) воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном, и клинически проявляющееся ежедневно в течение не менее часа двумя и более симптомами: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией.
Аллергический ринит (АР) является одним из наиболее распространенных заболеваний во всем мире и обычно сохраняется на протяжении всей жизни. Распространенность АР составляет, по некоторым оценкам, от 2 до 25 % среди детей и более 40 % у взрослых. Распространенность подтвержденного АР у взрослых в Европе варьируется от 17 до 28,5 %. Недавние исследования показывают, что распространенность АР увеличилась, в частности, в странах с начальной низкой частотой возникновения этого заболевания. Также с АР часто ассоциируется бронхиальная астма (встречается у 15-38 % пациентов с АР), а симптомы, характерные для АР, присутствуют у 6-85 % пациентов с астмой. Кроме того, АР является фактором риска развития астмы, а неконтролируемое умеренное или тяжелое течение АР оказывает влияние на ее контроль.
Международная программа ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) была учреждена рабочей группой ВОЗ в 1999 году. В 2001 году было опубликовано первое консенсусное руководство ARIA по аллергическому риниту (АР). В 2008 и 2010 годах в документ были внесены серьезные изменения. Версия ARIA 2010 года стала первым клиническим руководством в области аллергологии, составленным в соответствии с системой GRADE — системой оценки уровня доказательности и силы рекомендаций.
За время, прошедшее с 2010 года, были получены результаты целого ряда новых исследований фармакотерапии АР. Эксперты ARIA выделили шесть вопросов, на которые в прежней версии рекомендаций не имелось ответа, или ответ требовал пересмотра в связи с появлением уточняющей информации. Обновление руководства ARIA 2016 года ограничено ответами на данные вопросы. Настоящие рекомендации относятся к пациентам со среднетяжелым/тяжелым АР, поскольку больные с легким течением заболевания редко обращаются к врачу и обычно лечатся самостоятельно безрецептурными препаратами.
Теперь перечислим сами вопросы, опубликованные в последних рекомендациях:
- Что предпочтительно для лечения АР — интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС) в монотерапии или в сочетании с пероральными Н1-антигистаминными препаратами (АГ)?
- Что предпочтительно для лечения АР — интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС) в монотерапии или в сочетании с интраназальными Н1-антигистаминными препаратами (АГ)?
- Что предпочтительно для лечения АР — интраназальные Н1-антигистаминные препараты (АГ) в монотерапии или в сочетании с интраназальными глюкокортикостероидами (ИнГКС)?
- Что предпочтительно для лечения АР — препараты-антагонисты рецепторов лейкотриенов (АЛП) или пероральные Н1-антигистаминные препараты (АГ)?
- Что предпочтительно для лечения АР — интраназальные Н1-антигистаминные препараты (АГ) или интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС)?
- Что предпочтительно для лечения АР — интраназальные или пероральные Н1-антигистаминные препараты (АГ)?
Ответы на данные вопросы адаптированы и представлены в виде таблиц. Также под каждой из них будут даны комментарии экспертов касаемо рассмотренных вопросов.
Стоит отметить, что при разработке рекомендаций эксперты принимали во внимание влияние каждого варианта терапии на типичные симптомы АР, качество жизни и работоспособность пациентов, а также нежелательные эффекты терапии. Показатели эффективности и серьезные нежелательные явления считались критичными для принятия решения [1].
Предлагаемые приоритеты и ценности:
У больных сезонным АР возможен выбор комбинированной терапии, в особенности если эффект монотерапии ИнГКС недостаточен, присутствуют выраженные глазные симптомы или пациента привлекает возможность более быстрого получения эффекта. Эта рекомендация применима для регионов, где дополнительная цена пероральных АГ невысока. Рекомендация подразумевает использование «новых» пероральных АГ со слабым седативным эффектом. Для АГ первого поколения с выраженным седативным эффектом баланс пользы и риска может отличаться.У больных круглогодичным АР в настоящее время отсутствуют данные о преимуществах комбинации ИнГКС и пероральных АГ. Необходимо учитывать возможность развития дополнительных нежелательных эффектов.
Предлагаемые приоритеты и ценности:
Выбор терапии может зависеть от предпочтения пациента, а также доступности и цены препаратов. В начале терапии (примерно первые 2 недели) комбинация ИнГКС и интраназального АГ может действовать быстрее, чем монотерапия. Пациенты могут придать большее значение скорости наступления эффекта, чем повышенному риску нежелательных явлений.
Предлагаемые приоритеты и ценности:
Эксперты учитывают важность дополнительного улучшения симптомов и качества жизни пациентов на фоне комбинированной терапии в сравнении с монотерапией интраназальными АГ. Увеличение цены лечения в данном случае менее значимо. Однако в ситуации, когда дополнительная стоимость лечения высока, монотерапия интраназальным АГ может быть не менее приемлемым выбором.
Предлагаемые приоритеты и ценности:
При сезонном АР выбор зависит от предпочтения пациента, а также доступности и цены препаратов.При круглогодичном АР использование перорального АГ может привести к более выраженному улучшению симптомов и качества жизни пациентов, при этом риск седативного эффекта будет иметь менее важное значение. Тем не менее, пациенты имеют право выбирать между большей эффективностью лечения и меньшим риском нежелательных явлений. Это может быть важным для больных круглогодичным АР, так как они получают длительные курсы терапии.Больные АР и сопутствующей бронхиальной астмой, в особенности аспириновой и/или связанной с физической нагрузкой, могут получить большее преимущество от применения АЛП. Однако рекомендации ARIA не относятся к лечению бронхиальной астмы. Противоастматическая терапия у больных, имеющих сочетание двух заболеваний, должна проводиться в соответствии с руководствами по лечению астмы.
Предлагаемые приоритеты и ценности:
Данная рекомендация основана на более выраженном улучшении симптомов при использовании ИнГКС, хотя разница в целом не очень велика. Более высокая стоимость лечения ИнГКС имеет меньшее значение, однако может учитываться при выборе терапии для отдельных пациентов.
Предлагаемые приоритеты и ценности:
Выбор между пероральным и интраназальным АГ зависит от предпочтений пациента, доступности и цены препаратов.
Эксперты ARIA рассмотрели рекомендации по лечению АР, разработанные другими медицинскими сообществами, и указали на имеющиеся различия.
Американская академия отоларингологии–хирургии головы и шеи (AAO-HNS) считает, что комбинированная терапия может быть предложена только в том случае, когда имеет место слабый ответ на проводимую монотерапию. Однако у больных, не отвечающих на терапию ИнГКС, или при недостаточном улучшении назальных симптомов на фоне ИнГКС пероральные АГ не должны рутинно использоваться в качестве дополнительной терапии» [2].
Американская академия семейных врачей (AAFP) предлагает использование комбинации ИнГКС и пероральных АГ у больных с тяжелыми персистирующими симптомами, и изолированное применение ИнГКС для начальной терапии больных АР с симптомами, влияющими на качество жизни. Эксперты Академии указывают, что большинство больных может получать лечение одним препаратом, но при тяжелых персистирующих симптомах комбинированная терапия может быть возможным вариантом [3].
Практические рекомендации рабочей группы Американской академии аллергии, астмы и иммунологии (AAACI), Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии (ACAAI) и Объединенного Совета по аллергии, астме и иммунологии (JCAAI) не дают четких указаний по выбору терапии. Тем не менее их авторы подчеркивают, что «комбинация пероральных АГ и ИнГКС может рассматриваться в качестве одного из вариантов терапии, хотя многие исследования не выявили преимущества добавления пероральных АГ к ИнГКС» [4].
Источники:
- Broźek J.L. et al.: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Guidelines – 2016 Revision //Journal of Allergy and Clinical Immunology. – 2017; Jun 8.
- Seidman M. D. et al. Clinical practice guideline: allergic rhinitis //Otolaryngodash; and Neck Surgery. – 2015. – Т. 152. – №. 1_suppl. – С. S1-S43.
- Sur D. K. C., Plesa M. L. Treatment of Allergic Rhinitis //American family physician. – 2015. – Т. 92. – №. 11.
- Wallace D. V. et al. The diagnosis and management of rhinitis: an upd practice parameter //Journal of allergy and clinical immunology. – 2008. – Т. 122. – №. 2. – С. S1-S84.
Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
Одни и те же этиологические факторы
Аллергический ринит (АР) и аллергическая бронхиальная астма (БА) имеют одинаковые этиологические факторы (аллергены), и аллергическое воспаление в слизистой носа и воспаление в слизистой нижних дыхательных путей также имеют больше сходных черт, чем различий. Концепция единства дыхательных путей основывается на анатомической связи носа и легких, общности дыхательного эпителия, наличии назобронхиального рефлекса, что в конечном итоге обуславливает одинаковые патофизиологические изменения в слизистой носа и бронхов после контакта со специфическим аллергеном. Нарушение функций верхних дыхательных путей при АР, прежде всего дыхательной и защитной, будет неизбежно приводить к нарушению функций нижних дыхательных путей, а блокада носового дыхания приводит к увеличению контакта нижних дыхательных путей с сухим холодным воздухом и аллергенами.
Поэтому закономерно, что наличие симптомов АР у пациентов, страдающих астмой, увеличивает частоту приступов БА, нарушая контроль заболевания, приводит к незапланированным визитам к врачу, обращениям за неотложной помощью, госпитализациям и увеличивает потребность в кортикостероидных препаратах. Исследование, проведенное в Великобритании, показало, что пациенты, страдающие астмой в сочетании с ринитом, в 4—5 раз чаще имели неконтролируемую БА по сравнению с больными БА без ринита. Безусловно, степень влияния АР на течение астмы зависит от тяжести и длительности ринита. Наибольшее негативное влияние оказывает среднетяжелый и тяжелый персистирующий АР.
В фармакотерапии АР используются в настоящее время несколько основных групп лекарственных препаратов: пер-оральные и топические антигистаминные средства, топические и системные кортикостероиды, антилейкотриеновые препараты, стабилизаторы тучных клеток (интраназальные кромоны), интраназальные деконгестанты.
Препаратами первого выбора у пациентов с легкими симптомами сезонного и круглогодичного АР как интермиттирующего, так и персистирующего течения, являются антигистаминные препараты (АГП). Существует две группы антигистаминных препаратов: АГП I поколения, или седативные, и АГП II поколения, или неседативные. АГП I поколения (дифенилгидрамин, клемастин, прометазин, хлоропирамин и др.) имеют целый ряд нежелательных побочных эффектов, обусловленных их низкой специфичностью к Н1-гистаминовым рецепторам (сухость слизистых, задержка мочи, тахикардия, повышение аппетита и др.); короткой продолжительностью действия(требуют 2—4-кратного применения); липофильностью и высоким прохождением через гематоэнцефалический барьер (выраженное седативное действие); развитием тахифилаксии (быстрое привыкание и снижение эффекта). Поэтому АГП I противопоказаны при сопутствующей БА. АГП II (лоратадин, цетиризин, дезлоратадин, левоцетиризин, фексофенадин, эбастин, рупатадин) лишены недостатков своих «старых» предшественников и поэтому могут применяться у больных АР и сопутствующей БА. Итак, применение оральных антигистаминных препаратов II поколения является эффективной стратегией терапии АР и оказывает положительное влияние на сопутствующую БА, проявляющееся в уменьшении астматических симптомов и потребности в бронхолитических препаратах.
Единая системная терапия
Топические антигистаминные препараты, представленные в виде назальных спреев (азеластин, левокабастин) и глазных капель (азеластин, левокабастин, олопатадин), являются эффективными и высокоспецифичными антагонистами H1-гистаминовых рецепторов. Преимущества их заключаются в быстром наступлении эффекта (менее чем через 10—15 минут), в продолжительности действия (до 12 часов) и отсутствии побочных эффектов, характерных для системных антигистаминных препаратов. Однако действие их ограничивается пределами одного органа (носа и/или глаз). Азеластин и левокабастин, назначенные в виде назальных спреев, значительно уменьшают ринорею и чихание, а при регулярном использовании усп…
Н.М. Ненашева
Источник
Симптомы аллергического ринита (насморка) и его лечение
Аллергический ринит по существу представляет собой аллергическую реакцию I типа, т.е. анафилактическую реакцию, сопровождающуюся симптомами со стороны кожи и слизистых оболочек и появляющуюся сразу или через несколько минут после контакта с аллергеном. Наиболее частой формой аллергического ринита является сенная лихорадка, но возможны и другие формы.
а) Клиническая картина. Для заболевания характерны зуд и заложенность носа, чихание, прозрачные водянистые выделения из носа. Больные могут жаловаться также на тяжесть в голове, возможны конъюнктивит, недомогание, кратковременное увеличение температуры тела, потеря аппетита, вегетативные симптомы, снижение трудоспособности, временная гипо- или аносмия. Аллергический ринит может осложниться вторичной инфекцией.
б) Этиология и патогенез. Причиной заболевания является вдыхание аллергена. Поражается обычно слизистая оболочка носа, но возможно также поражение конъюнктивы и других слизистых оболочек. Заболевание часто имеет наследственную природу.
Сезонный аллергический ринит вызывается контактом с пыльцой.
Круглогодичный аллергический ринит вызывается вдыханием аллергена и возможен в любое время года. Аллергенами могут быть грибы, шерсть животных, клещи домашней пыли, домашние растения (например, первоцвет и роза), а также пищевые продукты, такие как рыба, клубника, орехи, яйца, молоко и мука. Возможна профессиональная аллергия, например на муку у хлебопеков, на шерсть и чешуйки эпидермиса у парикмахеров, а также аллергия на бактерии и паразиты.
Инфекция и аллергия. Бактерии и вирусы могут вызывать аллергию, однако практическое значение ее окончательно не изучено. Возможны три патогенетических механизма бактериальной и вирусной аллергии.
1. Аллергическая реакция на бактерии и вирусы без клинических проявлений инфекции (например, на сапрофиты, обитающие в полости носа).
2. Аллергическая реакция на бактериальную или вирусную инфекцию (например, хронический бактериальный ринит или синусит с сенсибилизацией к возбудителю).
3. Вторичная инфекция, развивающаяся в тканях, уже измененных аллергической реакцией. В этом случае возбудитель и антиген не совпадают.
Вторая форма соответствует понятию «инфекционная аллергия». По течению это аллергическая реакция замедленного типа.
При подозрении на инфекционную аллергию следует выполнить аллергологические пробы на бактериальные антигены (например, на экстракт бактерий) и назначить антибиотики с учетом чувствительности к ним возбудителей. Клиническое значение гипосенсибилизации пока неясно.
в) Диагностика. Диагностика основывается главным образом на анамнезе. Для подтверждения диагноза выполняют цитологическое исследование секрета, ставят аллергологические пробы (внутрикожную, инъекционную, аппликационную), носовые провокационные пробы с оценкой результата с помощью передней риноманометрии, ольфактометрию, определяют уровень IgE в сыворотке крови и в секрете и выполняют радиоаллергосорбентный тест.
Местные изменения. Слизистая оболочка носа имеет синюшно-бледный цвет, в острой стадии заболевания она может быть темно-красной. Раковины носа отечны, в полости носа большое количество прозрачного секрета.
г) Дифференциальный диагноз. Гиперреактивность слизистой оболочки носа/идиопатический ринит и острый ринит.
д) Лечение. Симптоматическое. Рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму»:
• При легкой или умеренно выраженной симптоматике (например, впервые возникший аллергический риноконъюнктивит) назначают внутрь антигистаминные препараты третьего поколения (например, левоцетиризин, деслоратадин) или антигистаминные препараты для местного применения (например, азеластин в виде назального спрея); если необходимо, антигистаминные препараты назначают в виде глазных капель.
• При выраженных симптомах наряду с антигистаминными препаратами, принимаемыми внутрь, назначают глюкокортикоиды для местного применения (например, мометазон, флутиказон, триамцинолон).
• При тяжелых формах обструкции носовых ходов прибегают к коротким аппликациям противоотечных средств, содержащих а-симпатомиметики. Проводят гипосенсибилизацию специфическим аллергеном по укороченной схеме, а также сезонную гипосенсибилизацию. Этиологическая терапия: специфическая иммунотерапия является единственным методом, позволяющим воздействовать на причину заболевания. С помощью специфической иммунотерапии можно предупредить развитие аллергической астмы.
Принципы специфической иммунотерапии. Для проведения специфической иммунотерапии используют стандартизированные экстракты, содержащие отдельные доминирующие аллергены, и нативные или полимеризованные (химически модифицированные) экстракты – так называемые аллергоиды. Их связывают с носителями, например гидроксидом алюминия, тирозином или фосфатом кальция. Аппликация может быть подкожной (подкожная иммунотерапия) или сублингвальной (сублингвальная иммунотерапия).
Иммунологические эффекты. Активированные лимфоциты CD4 оказывают регулирующее влияние на функцию Т-лимфоцитов, выделяя ИЛ-10, ТФРb, вызывают немедленную гипосенсибилизацию, подавляя выработку цитокинов, и способствуют замещению субпопуляции Т-хелперов 2-го типа (Тh2), вырабатывающих ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, Т-хелперами 1-го типа (Th1-ответ). Это в свою очередь влияет на продукцию иммуноглобулинов В-лимфоцитами и подавляет эффекторные клетки (например, тучные клетки, базофилы, эозинофилы).
Эффективность. Поллиноз: клинические проявления уменьшаются в 30% случаев; аллергия на травы семейства злаков и березу проходит в 45% случаев, аллергия на пыль – в 30% случаев.
Хирургическое лечение. Хирургическое лечение показано при искривлении перегородки носа, гиперплазии раковин носа, полипах, риносинусите и аденоидах.
е) Прогноз. Прогноз обычно благоприятный. По мере взросления ребенка болезнь постепенно регрессирует, но может развиться бронхиальная астма; возможен также переход бронхиальной астмы в аллергический ринит.
ж) Осложнения. Вовлечение в процесс околоносовых пазух и нижних дыхательных путей, образование полипов носа и околоносовых пазух.
Видео этиология, патогенез аллергического ринита
– Также рекомендуем “Симптомы вазомоторного ринита (идиопатического) и его лечение”
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Оглавление темы “Заболевания носа”:
- Симптомы риносклеромы и его лечение
- Симптомы лепры носа и ее лечение
- Причины насморка и эффективно ли его лечение?
- Симптомы аллергического ринита (насморка) и его лечение
- Симптомы вазомоторного ринита (идиопатического) и его лечение
- Симптомы инородного тела носа и его удаление
- Причины сухости в носу и лечение сухого ринита
- Причины хронического насморка и лечение хронического ринита
- Симптомы атрофического ринита (озены) и его лечение
- Симптомы дифтерии носа и его лечение
Источник