Аллергический ринит этиология патогенез

… в структуре аллергических заболеваний одно из ведущих мест занимает аллергический ринит.

Аллергический ринит – это широко распространенное заболевание слизистой оболочки полости носа, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистых оболочек носовой полости и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенности (обструкции) носа, выделений из носа (риноррея), чихания, зуда в носу.

Этиология. Аллергены могут попадать в организм через дыхательные пути, в частности аэроаллергены (пыльцевые, бытовые, эпидермальные аллергены и др.), через желудочно-кишечный тракт (пищевые аллергены, лекарственные и др.), через кожу и слизистые оболочки (лекарственные аллергены, находящиеся в составе мазей, кремов и т. п.); лекарственные аллергены могут поступать в организм при парентеральном введении (подкожно, внутримышечно, внутривенно, внутрилюмбально и др.); к инфекционным аллергенам, вызывающих аллергический ринит, относятся микробные аллергены (стафилококки, стрептококки, нейссерии, кишечная палочка, протей и др.) и аллергены плесневых грибов (Aspergillis, Penicillium, Rizopus, Alternaria, Candida и др.).

Классификация. Существует несколько классификаций аллергического ринита, в частности сезонный и круглогодичный аллергический ринит. Кроме того, в согласительном документе по аллергическим ринитам Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии выделяют дополнительно профессиональный аллергический ринит. В 2001 г. группа экспертов ВОЗ предложила классификацию аллергических ринитов, учитывающую длительность сохранения симптомов и тяжесть клинического течения. Согласно этой классификации, выделяют интермиттирующий аллергический ринит и персистирующий. По степени тяжести различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы аллергического ринита.

Патогенез аллергического ринита является классическим примером IgE-опосредованной аллергической реакции первого типа, в которой участвуют тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, базофилы и эндотелиальные клетки. Участие этих клеток определяет раннюю, а затем и позднюю фазы аллергической реакции.

Аллергические реакции запускаются взаимодействием аллергена с аллергическими антителами, относящимися к IgE. Это взаимодействие происходит на тучных клетках, которые в физиологических условиях всегда присутствуют в подслизистом слое слизистой оболочки носа, и базофилах с последующим высвобождением из них биологически активных веществ: гистамина, метаболитов арахидоновой кислоты, фактора активации тромбоцитов, лейкотриенов, которые, действуя на клеточные структуры, вызывают общеизвестные симптомы ринита (ранняя фаза аллергического ответа). Через несколько часов после разрешения ранней фазы без дополнительной экспозиции аллергена возникает в той или иной степени выраженная поздняя (отсроченная) фаза аллергического ответа – в собственном слое слизистой оболочки увеличивается содержание эозинофилов и базофилов. Т-лимфоцитам приписывают участие в конечном звене патогенеза аллергического ринита. Для активации Т-лимфоцитов необходимо их взаимодействие с антигенпрезентирующими клетками (клетками Лангерганса), несущих высокоаффинные рецепторы для IgE. Для накопления в ткани лимфоцитов требуется довольно продолжительный временной интервал. Поэтому цитокины Т–лимфоцитов вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах и повышают уровень аллергенспецифического IgE у больных ринитом после очередного воздействия аллергена, а также участвуют в поддержании тканевой эозинофилии, играющих основную роль в развитии симптомов воспаления и соответственно симптомов аллергического ринита.

Клинические проявления. Основными клиническими проявлениями аллергического ринита являются риноррея (водянистые выделения из носа), заложенность носа, зуд в носу и чихание. Зуд в носу может появляться спонтанно или предшествовать чиханию, и характеризуется разной степенью интенсивности. Часто аллергический ринит сопровождается неназальными симптомами: зудом неба, глаз, слезотечением. Поражение слизистой полости носа, как правило, двустороннее. При риноскопии отмечается отечность слизистой оболочки полости носа, она приобретает бледно-синюшный, жемчужный или сероватый цвет. Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (темные круги под глазами, нарушение развития лицевого черепа, включающее неправильный прикус, дугообразное небо, уплощение моляров). По особенностям клинического течения аллегическогоринита выделяют две основные группы пациентов: (1) «чихальщики и сморкальщики», когда преобладают чихание и ринорея; (2) «сопельщики», когда преобладает аллергический отек слизистой носа. Усиление симптомов аллергического ринита и продление сроков присутствия клинических симптомов может быть связано и с присоединением вторичной инфекции или неспецифических раздражителей.

Диагностика аллергического ринита проводится на основании данных анамнеза, характерных клинических симптомов и выявления аллергенспецифических антител класса иммуноглобулинов E (IgE). (1) Лабораторные исследования. Обязательные: клинический анализ крови – однократно (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней); реакции Вассермана (RW), ВИЧ; общий анализ мочи; цитологическое исследование мазков из полости носа. Дополнительные: посев отделяемого из носа на инфекционную флору; биохимическое исследование крови (билирубин, АЛТ, ACT, мочевина, глюкоза крови); цитологическое исследование биоптата. (2) Инструментальные исследования. Обязательные: рентгенография придаточных пазух носа. Дополнительные инструментальные исследования: ЭКГ; риноманометрия передняя; акустическая риноманометрия; исследование обоняния с помощью «метода полосок». (3) Аллергологическое и иммунологическое обследование. Обязательное: кожные тесты с атоническими аллергенами (prick, скарификационные). Дополнительное: проведение провокационных назальных тестов; определение общего сывороточного IgE; оределение специфических IgE; определение IgA, M, G; определение подклассов IgG. (4) Обязательные консультации специалистов: аллерголог-иммунолог; отоларинголог.

Лечение (основные принципы). Исходя из механизмов развития аллергического ринита, лечение больных следует направлять на: (1) устранение (элиминацию) или уменьшение контакта с причинно-значимыми аллергенами; (2) устранение симптомов аллергического ринита (фармакотерапия); (3) проведение аллерген-специфической иммунотерапии; (4) применение образовательных программ для пациентов. Устранить контакт с причинно-значимым аллергеном при аллергическом рините можно, переехав в сезон пыления причинно-значимых растений в другую географическую зону, удалив из дома животных, птиц, корма для аквариумных рыбок (при наличии аллергии к ним), придерживаясь элиминационных диет, пользуясь воздухоочистителями и пр. Аллерген-специфическая иммунотерапия представляет собой единственный метод лечения сезонного аллергического ринита, позволяющий воздействовать на все патогенетически-значимые звенья иммунитета и обеспечивающий достижение стойкого клинического эффекта терапии. Фармакотерапия при аллергическом рините предусматривает использование пяти групп лекарственных препаратов: антигистаминных препаратов системного и локального действия; «стабилизаторов мембран» тучных клеток; сосудосуживающих препаратов (деконгестантов); антихолинергических средств; глюкокортикостероидов (интраназальных и системных). (5) Показания к хирургическому лечению: необратимые формы гипертрофии носовых раковин, развившиеся на фоне аллергического ринита; истинная гиперплазия глоточной миндалины, существенно нарушающая носовое дыхание; интраназальные аномалии анатомического строения; патология придаточных пазух носа, которая не может быть устранена иным путем.

Источник

Аллергический ринит – это заболевание, которое развивается в результате контакта аллергенов со слизистой полости носа. Основные симптомы болезни: зуд в носовой полости, чихание, затрудненное носовое дыхание, слизистые выделения из носа. В рамках диагностики причин аллергического ринита проводятся консультации специалистов (аллерголога-иммунолога, отоларинголога), кожные пробы, определение общего и специфических IgE (аллергологические панели), риноскопия. Лечение антигистаминными препаратами, интраназальными глюкокортикоидами или прекращение экспозиции аллергена приводит к быстрому исчезновению симптомов заболевания.

Общие сведения

Аллергический ринит – воспалительная реакция слизистой оболочки носа на действие аллергена, проявление поллиноза. Может протекать сезонно или круглогодично. Проявляется заложенностью, отечностью, зудом и щекотанием в носу, обильным истечением слизи, чиханием, слезотечением, снижением обоняния. Длительное течение может приводить к развитию аллергического синусита, полипов в носу, отита, носовых кровотечений, стойкого нарушения обоняния, бронхиальной астмы. Аллергический ринит широко распространен. По различным данным, этой формой аллергии страдает от 8 до 12% всех жителей Земли. Обычно развивается в молодом возрасте (10-20 лет). В старшем возрасте выраженность проявлений может уменьшиться, однако полностью пациенты, как правило, не излечиваются.

Аллергический ринит

Причины

Обычно аллергический ринит развивается у людей с наследственной предрасположенностью к аллергическим заболеваниям. В семейной истории пациентов часто упоминается бронхиальная астма, аллергическая крапивница, диффузный нейродермит и другие атопические заболевания, которыми страдал один или несколько членов семьи.

Самая частая причина развития сезонного ринита аллергической этиологии – пыльца трав (семейство маревых, сложноцветных, злаковых) и деревьев. В некоторых случаях сезонный аллергический ринит вызывается спорами грибов. Нередко больные полагают, что заболевание вызывается тополиным пухом. Однако, на самом деле ринит обычно провоцируется пыльцой растений, цветение которых совпадает по времени с появлением тополиного пуха. Сезонность ежегодной манифестации заболевания зависит от климатических особенностей региона и год от года практически не изменяется. Круглогодичный аллергический ринит возникает при постоянном контакте с частичками эпидермиса животных, различными химическими соединениями и бытовой пылью, в которой содержатся микроклещи.

Классификация

Выделяют две основные формы заболевания:

Сезонный аллергический ринит. Наиболее распространенная форма. Обычно манифестирует в молодом возрасте. Симптомы болезни появляются в определенное время года и чаще всего обусловлены контактом с пыльцой определенных растений.
Круглогодичный аллергический ринит. Страдают преимущественно женщины зрелого возраста. Симптомы круглогодичного ринита выражены на протяжении всего года или периодически возникают вне зависимости от сезона. Болезнь вызывается аллергенами, которые постоянно присутствуют в окружающей среде.

Симптомы

Для аллергического ринита характерны длительные приступы чихания, возникающие по утрам и в момент контакта с аллергеном. Из-за непрекращающегося зуда пациенты постоянно почесывают кончик носа, от чего со временем на спинке носа иногда появляется поперечная складка. Постоянная заложенность носа при развитии аллергического ринита приводит к тому, что пациенты дышат преимущественно ртом. Аллергическому риниту сопутствует отделяемое из полости носа водянистого характера, слезотечение и неприятные ощущения в глазах. Хронические застойные процессы приводят к снижению обоняния и потере вкусовых ощущений.

Слизистая полости носа при аллергическом рините бледная и рыхлая. Гиперемии и шелушения кожи в области ноздрей не наблюдается. В некоторых случаях отмечается покраснение конъюнктивы. Изменения глотки для этого заболевания не характерны, но иногда отмечается незначительная или умеренная гиперемия.

Осложнения

Круглогодичный аллергический ринит часто осложняется вторичной инфекцией, обусловленной закупоркой придаточных пазух из-за отека слизистой. Возможно развитие отита или синуситов. При сезонном рините подобные осложнения возникают крайне редко. При длительном течении заболевания нередко развиваются полипы слизистой носовой полости, которые еще больше закупоривают отверстия придаточных пазух, затрудняя дыхание и утяжеляя течение сопутствующих синуситов.

Диагностика

Отек и гипертрофия нижней носовой раковины при аллергическом рините. Эндоскопическое фото В процессе постановки диагноза сезонного аллергического ринита большое значение имеет подробный сбор анамнеза. Отмечается периодическая манифестация симптомов заболевания, связанная по времени с периодом цветения определенных деревьев и трав.

При диагностике круглогодичного аллергического ринита анамнестические данные имеют меньшую ценность. Частый контакт с аллергеном приводит к тому, что симптомы аллергического ринита выражены постоянно, поэтому установить, какой именно аллерген послужил причиной заболевания, обычно не представляется возможным. Иногда аллергическая реакция на определенные раздражители проявляется рядом отличий в клинической картине болезни, что позволяет предварительно определить характер аллергена.

Пациенты с предполагаемым аллергическим ринитом должны пройти осмотр отоларинголога с выполнением риноскопии. Также показана консультация аллерголога с проведением специальных тестов. Самым простым тестом, позволяющим точно определить причину аллергии, является кожная аллергопроба. Исследование основано на связывании раздражителя с тучными клетками. Необходимо учитывать, что в некоторых случаях при проведении кожной пробы возможен ложноположительный результат. При отрицательной кожной пробе и наличии свидетельствующих о сенсибилизации организма к аллергену анамнестических данных иногда проводится внутрикожная проба. Достоверность результата внутрикожной пробы ниже из-за возможного сопутствующего неспецифического раздражения в месте инъекции.

Аллергическая природа ринита подтверждается при обнаружении количества эозинофилов в анализе крови и назального мазка. Увеличение количества нейтрофилов в анализах крови и отделяемого из носовой полости свидетельствует о вторичной инфекции. Возможно проведение иммуносорбентного анализа с ферментной меткой для определения уровня антител, вырабатываемых к определенным аллергенам.

Круглогодичный ринит аллергической природы нередко приходится дифференцировать с обычным вазомоторным ринитом. Клиническая картина заболеваний имеет много общего, однако вазомоторный ринит, в отличие от аллергического развивается при контакте и неспецифическими раздражителями. В некоторых случаях симптомы, сходные с клинической картиной круглогодичного аллергического ринита, вызывают некоторые заболевания верхних дыхательных путей инфекционной природы, анатомические дефекты, вдыхание ряда веществ, постоянное использование препаратов для лечения насморка, лечение эстрогенами и β-адреноблокаторами.

Лечение аллергического ринита

Терапия при аллергическом рините определяется тяжестью и формой заболевания. При легком аллергическом рините назначают антигистаминные препараты (цетиризин, фексофенадин, дезлоратадин, лоратадин и т. д.) или интраназальные глюкокортикоиды (будесонид, флутиказон и т. д.). При тяжелом аллергическом рините и заболевании средней степени тяжести основным терапевтическим средством становятся интраназальные глюкокортикоиды в сочетании с препаратами антагонистов лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст натрия) или антигистаминными средствами. При приеме антигистаминных средств первого поколения необходимо учитывать побочное М-холиноблокирующее (аритмия, задержка мочи, нечеткость зрения) и седативное действие препаратов.

Выраженная заложенность носа является показанием к назначению сосудосуживающих препаратов местного действия, однако пациентам не рекомендуют злоупотреблять препаратами этой группы из-за опасности развития лекарственного ринита. Пациентам с некоторыми формами аллергического ринита рекомендуют соблюдать специальную диету. Так, например, больные с аллергией к пыльце лещины должны исключить из рациона фундук и лесные орехи, пациенты с аллергическим ринитом, вызванном пыльцой березы – яблоки и т.д. Диета обусловлена возможностью перекрестного реагирования.

При наличии противопоказаний к приему лекарственных средств и недостаточном эффекте лечения возможна гипосенсибилизация к определенным аллергенам (АСИТ). Лечение заключается в ведении под кожу пациента постепенно увеличивающихся доз экстракта аллергена. Полный курс десенсибилизации продолжается от 3 до 5 лет. Инъекции аллергенов производятся один раз в 1-2 недели. Из-за опасности развития анафилактической реакции за пациентом наблюдают в течение 20 минут после инъекции. Возможна местная реакция на введение, которая проявляется в виде уплотнения или эритемы. Десенсибилизация противопоказана при тяжелой бронхиальной астме и ряде сердечно-сосудистых заболеваний.

При неэффективности консервативных методов лечения аллергического ринита и его упорном течении возможно проведение хирургического вмешательства на носовых раковинах – вазотомии. Операция проводится чрезносовым доступом под местной анестезией.

Профилактика

Единственная действительно эффективная профилактическая мера при аллергическом рините – как можно более полное устранение контакта с аллергеном, который стал причиной развития заболевания. При аллергическом рините, вызванном клетками кожи животных необходимо удалить из дома животное, при аллергии, спровоцированной пыльцой трав и спорами грибов, потребуется смена места жительства или установка воздушных фильтров в помещении.

Пациентам с аллергическим ринитом, обусловленным пылевыми микроклещами, следует обеспечить пониженную влажность воздуха в квартире, удалить из дома портьеры и ковры, закрыть подушки, матрасы и стеганые одеяла пластиковыми чехлами. Всем больным с аллергическим ринитом рекомендуется исключить контакты с неспецифическими раздражающими веществами (табачным дымом, резкими запахами, известковой пылью).

Источник

Аллерги́ческий рини́т, известный также как «сенная лихорадка» — воспалительное заболевание слизистой носа, характеризующееся эпизодическим нарушением назального дыхания, слизистыми выделениями из носа, чиханием, в основе которых лежат аллергические реакции немедленного типа.

Аллергический ринит (насморк) — воспаление слизистой оболочки носа, вызываемое различными аллергенами. Для клинических проявлений аллергического ринита характерны отёк и заложенность носа, выделения, зуд, повторяющиеся многократные чихания. Аллергический ринит, согласно классификации ARIA (международной инициативе по аллергическому риниту и его влиянию на развитие бронхиальной астмы), может быть интермиттирующим (длится 4 или менее дней в неделю и 4 или менее недель в году) и персистирующим (длится более 4 дней в неделю и более 4 недель в году)[2]. Кроме того, в ряде случаев (например, классификация FDA — Администрация по пищевым и лекарственным продуктам США) аллергический ринит различают как сезонный (при сезонном повышении содержания аллергенов в окружающей среде, например в период цветения растений) и круглогодичный (при круглогодичном наличии аллергенов в окружающей среде, например при аллергии на шерсть животных, на домашнюю пыль и т. д.)[3].

Количество людей, страдающих от аллергического ринита, с каждым годом растет. В России в среднем болеют от 12,7% до 24% в зависимости от региона[4].

Высокий риск развития аллергических заболеваний и аллергического ринита, в том числе, отмечается у детей с наследственной предрасположенностью к атопии. Доказано, что частота возникновения аллергического ринита возрастает (до70%), когда мать и отец ребенка имеют атопические заболевания. Если страдает атопическими заболеваниями один из родителей, то риск развития аллергического ринита при этом составляет не менее 50%.[5]

Этиология и патогенез[править | править код]

В основе аллергического ринита лежат аллергические реакции немедленного типа в ответ на контакт с аллергеном (пыльца растений, домашняя пыль, споры грибов). Провоцировать обострения могут резкие запахи, холодный воздух и др.

Клиника аллергического ринита характеризуется проявлением приступа чихания, заложенности носа, водянистых выделений из носа после контакта с аллергеном.

Виды аллергического ринита:

Аллергический ринит
Сезонный	Круглогодичный
Приступ продолжается в течение нескольких часов после контакта с аллергеном.	Приступ длится обычно несколько дней и более и приобретает хронический характер.

Диагностика[править | править код]

Диагноз устанавливают после риноскопического и аллергологического обследования. Среди лабораторных методов выделяют специфические и неспецифические. Неспецифические маркеры это оценка количества эозинофилов в мазке периферической крови, определение сывороточной концентрации общего IgE и цитологическое исследование отделяемого из носа. Позитивные результаты аллерго-обследования (кожное тестирование, пробы с провокацией in vivo, которые в педиатрии проводятся редко, специфические Ige) являются специфическими маркерами аллергического ринита.[5]

Фармакотерапия[править | править код]

Антигистаминные препараты (Алерзин, Супрастин) снижают количество выделений из носа, заложенность носа.
Кромогликат натрия в виде назального спрея предупреждает появление новых приступов. Эффективен при аллергическом рините лёгкого течения и средней тяжести.
Интраназальные глюкокортикоиды (беклометазона дипропионат, будесонид) назначаются при неэффективности лечения антигистаминными препаратами и кромолинами, а также при аллергическом рините тяжёлого течения.
Ипратропиум бромид в виде назального спрея, назначаемый в каждую ноздрю 3-4 раза в день, может уменьшать заложенность носа.
Местно применяются сосудосуживающие средства (назол, тизин, фармазолин, виброцил, нафтизин, галазолин, ментол), которые могут уменьшать отёчность слизистой носа, выделения из носа, но не влияют на патогенетические механизмы аллергического воспаления. Поэтому при прекращении их приёма клинические проявления аллергического ринита могут возобновиться.
Гипосенсибилизирующая терапия широко применяется в случае установления аллергена, вызывающего клинические проявления аллергического ринита у данного пациента.

Оказание помощи детям с аллергическим ринитом в «полевых условиях»[править | править код]

Медицинскому персоналу следует на месте оказывать первую помощь ребёнку с аллергическим ринитом — промывать и прочищать нос.

Промывание носовой полости с целью элиминации аллергенов возможно различными растворами. Однако очень важно, чтобы эти препараты не только хорошо вымывали частицы, но и увлажняли слизистую оболочку, оказывали терапевтическое, противоотёчное воздействие, а по своим физико-химическим свойствам и составу были близки к назальному секрету человека.

Промывающий раствор обязательно должен быть в компактной упаковке, снабжённой распылителем для удобного и быстрого использования.

Для удаления пыльцы ребёнку слегка запрокидывают голову и делают по два впрыска в каждую ноздрю. Затем ребёнка просят тщательно высморкаться. Процедуру следует повторить 2—4 раза для смягчения и увлажнения слизистой носа.

Препарат для промывания полости носа рекомендуется хранить в аптечке. Родителям можно советовать снабжать им ребёнка перед посещением ДОУ.

Быстрое и своевременное промывание полости носа с помощью противоотёчных препаратов приводит к эффективному удалению причинных аллергенов из полости носа, тем самым не позволяя им проникать в организм ребёнка и запускать механизм аллергии. В настоящее время подобную элиминационную терапию принято рассматривать как первый этап лечения аллергического ринита.

Устранение факторов риска[править | править код]

Элиминация (устранение) факторов риска позволяет значительно улучшить течение заболевания.

К аллергенам относятся пыль, пыльца, резиновая крошка от покрышек автомобилей в квартирах, расположенных вблизи дорог.

Методы устранения факторов риска:

Не открывайте лишний раз окна, при проветривании затягивайте оконный проём марлей или мелкой сеткой.
Не сушите белье на улице или на открытом балконе.
Надевайте солнцезащитные очки, шляпы, чтобы на слизистые попадало как можно меньше пыльцы.
Ежедневно проводите влажную уборку.
Купите напольный воздушный фильтр, лучше с угольным фильтром, и регулярно меняйте фильтрующий элемент.
Установите оконный фильтр, лучше с угольным фильтром. Он позволит проветривать квартиру воздухом без пыли, пыльцы, резиновой крошки и вредных эмиссий.

Источники[править | править код]

Самура Б. А., Черных В. Ф., Лепахин В. К. и др.; под ред. Самуры Б. А. Фармакотерапия с фармакокинетикой: Учебное пособие для студентов высш. учеб. заведений . — Харьков: Изд-во НФаУ: Золотые страницы, 2006. — 472 с.

Ссылки[править | править код]

ИммунИнфо Аллергический ринит
Александр Нагребецкий. Утро — самое тяжелое время суток для больных аллергическим ринитом (недоступная ссылка). Здоров’я України: медична газета (июнь 2006). Дата обращения: 15 августа 2012. Архивировано 27 июня 2012 года.

Примечания[править | править код]

Источник