Аллергический ринит дифференциальный диагноз

Диагноз аллергического ринита устанавливают на основании данных анамнеза, характерных клинических симптомов и выявления причинно-значимых аллергенов (при кожном тестировании или определении титра аллергенспецифических IgE in vitro в случае невозможности проведения кожных проб).

Анамнез и физикальное обследование

При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие аллергических болезней у родственников, характер, частоту, продолжительность, тяжесть симптомов, сезонность, ответ на лечение, наличие у пациента других аллергических заболеваний, провоцирующие факторы. Проводят риноскопию (осмотр носовых ходов, слизистой оболочки полости носа, секрета, носовых раковин и перегородки). У больных с аллергическим ринитом слизистая оболочка обычно бледная, цианотично-серая, отёчная. Характер секрета слизистый и водянистый. При хроническом или тяжёлом остром аллергическом рините обнаруживают поперечную складку на спинке носа, образующуюся у детей в результате «аллергического салюта» (потирание кончика носа). Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (тёмные круги под глазами, нарушение развития лицевого черепа, включающее неправильный прикус, дугообразное нёбо, уплощение моляров).

Лабораторные и инструментальные методы

Кожное тестирование и аллергосорбентный тест применяют для дифференциальной диагностики аллергического и неаллергического ринитов; эти методы также позволяют определить причинно-значимые аллергены.

Кожное тестирование

Правильно выполненное кожное тестирование позволяет оценить наличие IgE in vivo; исследование показано пациентам, у которых:

• плохо контролируемые симптомы [персистирующие назальные симптомы и/ или неадекватный клинический ответ на интраназальные глюкокортикоидные средства];
• не уточнён диагноз, основанный на данных анамнеза и физического обследования;
• присутствует сопутствующая персистирующая бронхиальная астма и/ или рецидивирующий синусит либо отит.

Кожное тестирование – быстрый, безопасный и недорогой метод исследования, подтверждающий наличие IgE. При постановке кожных проб с бытовыми, пыльцевыми и эпидермальными аллергенами реакцию оценивают через 20 мин по размерам папулы и гиперемии. За 7-10 сут до этого необходимо отменить антигистаминные препараты. Кожное тестирование должен проводить специально обученный медицинский персонал. Конкретный набор аллергенов варьирует в зависимости от предполагаемой чувствительности к ним и географической зоны.

Иммуноаллергосорбентный тест

Иммуноаллергосорбентный тест – менее чувствительный и более дорогостоящий (по сравнению с кожными пробами) метод обнаружения специфических IgE в сыворотке крови. У 25% больных с положительными кожными пробами результаты аллергосорбентного теста отрицательны. В связи с этим данный метод имеет ограниченное применение в диагностике аллергического ринита. Отменять антигистаминные препараты перед проведением исследования не нужно.

RAST – радиоаллергосорбентный тест (предложен WIDE в 1967 г.) – выявление повышенной концентрации иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови у больных с атопической аллергией. По результатам он совпадает с достоверностью кожных реакций, однако его можно проводить не только в период ремиссии, но и при обострении. Следует отметить, общий уровень IgE у детей при АР составляет не более 50%, это ниже, чем у взрослых. При рождении он равен 0-1 кЕ/л и возрастает постепенно.

PRIST – радиоиммуносорбентный тест – похожая методика, различия состоят в возможности учитывать образующиеся радиоактивные комплексы с помощью счётчика у-излучения.

Риноскопическая картина

В период обострения она мало отличается от таковой у взрослых: характерен отёк нижних носовых раковин, в связи с этим они приобретают беловатый цвет. Реже встречают так называемые пятна Воячека и синюшность слизистой оболочки, выделения в основном носят серозно-слизистый характер. Часто в период обострения мы наблюдали отёк слизистой оболочки в области среднего носового хода, напоминающий небольшой полип, мягкий при зондировании. В период вне обострения риноскопическая картина становилась совершенно нормальной, а средний носовой ход полностью освобождался от отёчной ткани. Такой симптом мы называем отёчным этмоидитом, по всей вероятности, это предвестник полипозного этмоидита у взрослых и основная причина нарушения клиренса околоносовых пазух. При появлении такого симптома, особенно если он сочетается с обильными слизистыми выделениями, проводят дифференциальную диагностику с муковисцидозом.

Новые возможности для осмотра полости носа появились в последние годы в связи с применением современных эндоскопических технологий. Условно среди них можно выделить две основные методики. Первую – осмотр с помощью операционного микроскопа – используют уже более 20 лет. Можно использовать разное увеличение. Основной недостаток метода – ограничение бокового обзора, поэтому предпочтительнее использовать прямые жёсткие или гибкие эндоскопы, позволяющие не только получить представление о всей мозаике латеральной стенки носа, но и при определённом искусстве произвести прямой осмотр некоторых околоносовых пазух через естественные соустья. С помощью фиброскопа легко осмотреть задний отдел полости носа, получить представление о состоянии сошника. Гораздо реже, чем у взрослых, в детском возрасте обнаруживают гипертрофические изменения носовых раковин. Анемизация практически всегда приводит к уменьшению размеров раковин. Травматическое искривление перегородки носа встречают в детском возрасте редко. Однако врождённые нарушения в виде шипов, особенно ближе ко дну полости носа, при аллергическом рините выявляют довольно часто, но, к сожалению, остаются без внимания. Особенно тщательно следует осмотреть задние отделы перегородки в области сошника, именно в этой области при аллергическом рините выявляют подушкообразные утолщения за счёт разрастания кавернозной ткани. Эти патологические изменения часто остаются нераспознанными в связи с трудностями задней риноскопии у ребёнка. При осмотре носоглотки обычно обращает внимание большое количество слизи в её куполе, отёчные валики устьев слуховых труб. Размер и цвет аденоидных вегетации зависит от времени осмотра, в период обострения они беловатые или синюшные, покрыты вязкой слизью. Ребёнок пытается её откашлять, но безуспешно. При фарингоскопии во время обострения аллергического ринита часто выявляют отёчность мягкого нёба и язычка, это приводит уже не только к закрытой, но и к открытой гнусавости. Все эти изменения в детском возрасте очень быстро проходят. Это необходимо помнить при анализе рентгенограмм носоглотки и околоносовых пазух. Снижение пневматизации пазух, а также увеличенную тень аденоидов в этот период следует оценивать критически. Рентгенологические данные ценны только в тех случаях, когда снимки сделаны в период ремиссии. В детском возрасте органические изменения (пристеночно-гиперпластическая форма гайморита, не говоря уже о полипозно-гнойных процессах) встречаются реже, чем у взрослых.

К самым частым заболеваниям ЛОР-органов, сопутствующим аллергическому риниту, относят риносинуситы, аденоидиты, гипертрофию глоточной миндалины, рецидивирующие и экссудативные средние отиты, полипоз носа, шипы носовой перегородки, гранулёзные фарингиты, подскладковые ларингиты. В целом можно сказать, приблизительно в 70% случаев наблюдают только поражение носа и околоносовых пазух, в 20% – воспаление в носоглотке и в 10% – в гортани. Лечение и устранение этой патологии – непременные условия успешного лечения аллергического ринита, однако подход в каждом случае должен быть дифференцированным. Определённый интерес представляют сопутствующие аллергическому риниту аллергические заболевания других органов. Чаще всего, примерно в 50% случаев, наблюдают его сочетание с экссудативным диатезом, в 30% – с конъюнктивитом. Приблизительно у 25% детей аллергический ринит сочетается с бронхиальной астмой. Особое место занимает сочетание аллергических заболеваний носа и околоносовых пазух с патологией бронхов и лёгких. Еще в 1929 г. Wasson ввёл понятие синобронхита. Далее эта патология получала разные названия: синусопневмония, синусобронхопневмональньй синдром, аденосинусобронхопневмония. Наиболее популярное название в настоящее время – респираторные аллергозы. Их чаще встречают у детей в возрасте от 4 до 9 лет. Данный вопрос очень сложный, но, без сомнения, он определяется взаимоотрицательным влиянием патологических очагов в полости носа, околоносовых пазухах, бронхах и лёгких. Механизм этого влияния может быть разным: рефлексогенным, топическим, аллергенным или иным, но принцип от этого не меняется. Оставленные без лечения аллергического ринита в 40% случаев переходят в бронхиальную астму. Принято считать, что аллергический риносинусит расценивают как предастматическое состояние, хотя в определённых случаях наблюдают и одновременный дебют риносинусита и бронхиальной астмы.

Местные методы исследования

Секрет из полости носа:

• определение количества и расположения эозинофилов;
• определение содержания бокаловидных клеток;
• определение содержания тучных клеток (клеток-мишеней);
• определение уровня IgE. Сыворотка крови носовых раковин:
• определение количества эозинофилов;
• определение уровня IgE. Ткани:
• исследование слизистой оболочки раковин и придаточных пазух носа;
• исследование полипов носа и его придаточных пазух.

RAST и PRIST тесты используют также для определения уровня IgE в крови раковин носа и в секрете носовой полости. В последнее время популярно определение уровня IgE в жидкости из полипов.

Определение количества эозинофилов в секрете носовой полости

Секрет для исследования получают с помощью аспирации грушей или шприцем, но лучше делать отпечатки с поверхности носовых раковин специальными шлифованными стёклами. В этом случае в мазке сохраняется групповое расположение эозинофилов, это подтверждает диагноз. В мазках исследуют также бокаловидные и тучные клетки. Цитограмма – хороший метод диагностики аллергического ринита у детей вследствие её полной безопасности и безболезненности.

Дополнительные методы исследования (не рекомендованы для рутинного применения)

• Провокационные пробы с аллергенами в детской клинической практике имеют ограниченное применение, их выполняют только в специализированных медицинских учреждениях аллергологического профиля.
• Рентгенографию (КТ) околоносовых пазух проводят при подозрении на синусит.
• Эндоскопическое исследование носовой полости/носоглотки после консультации ЛОР-врача используют для исключения других причин затруднения носового дыхания (инородное тело, искривление носовой перегородки и др.).

Дифференциальная диагностика аллергического ринита

• Острый инфекционный ринит при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) проявляется заложенностью носа, ринореей, чиханием. Назальные симптомы преобладают на 2-3-й день и угасают к 5-му дню заболевания. Клинические проявления, сохраняющиеся более 2 нед, могут свидетельствовать об аллергическом рините.
• Вазомоторный ринит – одна из наиболее распространённых форм неаллергических ринитов (идиопатический ринит). Характерна постоянная заложенность носа, усиливающаяся при перепадах температуры, влажности воздуха и при резких запахах. Существует гиперсекреторный вариант с персистирующей ринореей, при котором возникает незначительный зуд носа, чихание, головные боли, аносмия, синуситы. Наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощена, также не характерна сенсибилизация к аллергенам. При риноскопии в отличие от аллергического ринита, для которого характерны цианоз, бледность, отёк слизистой оболочки, выявляют гиперемию, вязкий секрет.

Дифференциальная диагностика аллергического и вазомоторного ринита

• Медикаментозный ринит – результат длительного применения сосудосуживающих назальных препаратов, а также вдыхания кокаина. Отмечают постоянную назальную обструкцию, при риноскопии слизистая оболочка ярко-красного цвета. Характерен положительный ответ на лечение интраназальными глюкокортикостероидами, которые необходимы для успешной отмены препаратов, вызывающих данное заболевание.
• Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом характеризуют выраженная назальная эозинофилия, отсутствие положительного аллергологического анамнеза, отрицательные результаты кожного тестирования. Отмечают персистирующие симптомы, слабо выраженное чихание и зуд, склонность к образованию назальных полипов, отсутствие адекватного ответа на лечение антигистаминными препаратами, хороший эффект при применении интраназальных глюкокортикостероидов.
• Односторонний ринит предполагает назальную обструкцию в результате инородного тела, опухоли, полипов носа, которые возможны при неаллергическом рините с эозинофильным синдромом, хроническом бактериальном синусите, аллергическом грибковом синусите, аспириновой астме, муковисцидозе и синдроме неподвижности ресничек эпителия. Одностороннее поражение или полипы носа для неосложнённого аллергического ринита не характерны.

Назальные симптомы характерны для некоторых системных заболеваний, в частности для гранулематоза Вегенера, который проявляется постоянной ринореей, гнойным/геморрагическим отделяемым, язвами в полости рта и/или носа, полиартралгией, миалгией, болями в области околоносовых пазух.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]